吉彬

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

1 临床资料

患者女，64岁，主因双乳下丘疹伴痒4年余，播散至头皮、腋下及腹股沟2个月，于2015年8月26日就诊于我院门诊。患者自述，4年前无明显诱因于右侧乳下出现米粒大小散在丘疹，质硬略痒，未予诊治，后皮疹渐扩展到右侧腋下及前胸，浅褐色，轻微瘙痒。皮疹夏重冬轻，出汗及受热后易加重，皮疹不能完全自行消退。2个月前皮疹发展至头皮、颈部、双腋下及腹股发沟处，密集分布的针尖至绿豆大小丘疹，紫红色至褐色，上附淡黄色油腻鳞屑，部分皮疹有渗出，就诊于当地医院，未明确诊断，给予醋酸曲安奈德益康唑乳膏外用，有暂效，停药后病情反复，遂就诊于我院门诊。家族中无类似发病者。

体格检查：患者女，64岁，一般情况良好，体格检查未见明显异常。皮肤科检查：双乳下、头皮、颈部、双腋下及腹股沟可见针尖至绿豆大小毛囊性丘疹，紫红色至褐色，质地坚硬，上附淡黄色油腻鳞屑，刮除鳞屑可见与毛囊口相一致的漏斗样凹陷，头皮、前胸部分皮疹融合成疣状斑块，见图1、2。口腔、外阴、肛周、掌趾及指趾甲均未见皮损。

图1 双乳下粟粒至绿豆大小毛囊性丘疹，紫红色至红褐色，质地坚硬，上附油腻性鳞屑，部分丘疹融合成疣状斑块。

图2 左腋下散在针尖至米粒大小毛囊性丘疹，部分丘疹顶端可见漏斗样小凹。

实验室及辅助检查：血尿便常规、生化全项、免疫全项未见异常。左侧乳房下皮疹行组织病理活检：表皮角化过度，乳头瘤样增生，棘细胞松解形成裂隙，可见角化不良细胞“谷粒”和“圆体”，真皮乳头部基底细胞形成“绒毛”，真皮层慢性炎症性浸润，见图3、4。诊断：毛囊角化病。

图3 角化过度伴角化不全，棘层肥厚，基底层上方棘层松解，可见裂隙。（HE染色×40）

图4 基底层上方棘层松解形成裂隙，可见圆体和谷粒，真皮乳头部基层细胞形成“绒毛”，真皮浅层淋巴细胞浸润。（HE染色×400）

治疗：口服阿维A 30 mg/d，外用糠酸莫米松软膏联合维A酸乳膏，用于皮疹处后局部封包治疗，用药1个月后乳房下、腋下、腹股沟处皮疹基本消退，仅遗留色素沉着，颈部及头皮皮损较前明显变平。目前阿维A减量至20 mg/d，外用药物继续使用，后期随访观察。

2 讨论

毛囊角化病（Keratosis follicularis），为一种少见的常染色体不规则显性遗传性皮肤病，又称Darier病。人群患病率约为数万分之一，多于20岁前发病。好发于皮脂溢出部位，头皮、前额、耳后、鼻唇沟、前胸、腋下等部位出现细小、坚实的丘疹，正常肤色、浅褐色或红褐色，上覆油腻性鳞屑或痂，拨开痂皮可见丘疹顶端漏斗形小凹，部分丘疹可渐融合成疣状斑块。间擦部位皮疹增殖性损害尤为明显，并伴有渗出及恶臭。掌跖、口腔黏膜及指趾甲可受累及。本病还可累及肛门直肠、食管、喉黏膜，患者易合并Kaposi水痘样疹，日晒、受热、出汗可加重病情。目前研究发现，毛囊角化病由位于12q 23-24的ATP2A2基因突变所致[1-2]。在毛囊角化病患者中，SERCA2蛋白的结构与功能异常，导致钙离子在跨膜转运过程中出现障碍，影响细胞的正常分裂、成熟、连接，产生角化不良及细胞间裂隙，临床上出现角化性丘疹、痂屑等症状[3]。迄今为止，国内外报道的ATP2A2基因突变约150余种，这些突变位点分散在整个ATP2A2基因中，尚未发现所谓的突变热区[4-5]。本病棘层松解是桥粒和张力微丝断裂的结果，圆体是大而致密的透明角蛋白团块、大量的膜被颗粒和张力丝团块[6]。

本病诊断应根据家族史、褐色油腻性结痂性丘疹、好发于皮脂溢出部位，结合典型组织病理学表现综合考虑。本病具有冬轻夏重，日晒后加重的特点，故应避免日光暴晒，保持凉爽干燥，目前多采用口服维A酸类药物治疗，局部用药主要以糖皮质激素软膏联合维A酸乳膏，也可外用水杨酸软膏、尿素霜、维生素E软膏等角质剥脱剂和滋润软化制剂，对具有水疱、大疱性损害的患者，可给予静脉糖皮质激素治疗，对于间擦部位糜烂感染患者，应及时根据细菌学培养结果给予抗生素治疗。