赵晴，赵广琼

（1.深圳市南山区慢性病防治院，广东深圳518054；2.遵义医学院第五附属（珠海）医院，广东珠海519100）

黄褐斑是一种常见于中青年女性的面部色素沉着性皮肤病，其主要临床表现为颧颊部、眶周、前额、上唇和鼻部的黄褐或深褐色斑片，无主观症状和全身不适。黄褐斑较难自行消退，临床上缺乏特效的治疗方法。2014年6月—2016年6月，我科采用1 540 nm非剥脱点阵激光（Star Lux1 540 nm）联合氨甲环酸片治疗黄褐斑，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 105例黄褐斑患者均来自于我院皮肤科门诊，均为女性，年龄24～50岁，平均36.5岁，病程1～22年，平均8.7年，皮肤类型为FitzpatrickⅢ，Ⅳ型。诊断标准[1]：①皮损表现为面部淡褐色至深褐色斑片，通常为对称性分布，无炎症表现及鳞屑；②女性多发，主要发生在青春期后；③病情可有季节性，常夏重冬轻；④排除炎症后色素沉着、颧部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性扁平苔藓等皮肤病。排除标准[2]：①孕妇及哺乳期妇女；②既往做过化学性剥脱、磨削术或其他换肤者；③凝血功能异常、有血栓形成倾向及家族病史的患者；④有重要脏器严重疾病史，或有自身免疫性疾病、免疫功能障碍史者。将入选的病例随机分为3组，各35例，其中联合治疗组（联合治疗组），年龄24～48岁，平均（35.5±3.9）岁；病程 1～11年，平均（4.2±2.3）年；激光联合治疗组（激光组），年龄 27～51岁，平均（36.3±4.5）岁；病程 1～9 年，平均（4.0±2.5）年；氨甲环酸组（药物组）26～49岁，平均（36.9±4.6）岁；病程6个月～10年，平均（4.2±1.8）年。3组患者的年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 仪器及参数 采用美国Palomar公司生产的Star LuxTM1 540 nm点阵激光，波长为1 540 nm，输出光斑头直径为15 nm，脉宽选择15 ms，能量密度6～8 J/cm2。频率 1.0 Hz，重复 2～3 次。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 由我科1位皮肤专科医生对患者进行术前沟通，介绍激光治疗的原理及治疗前后注意事项，签署知情同意书。每次治疗前清洁面部，根据患者痛阈值情况酌情给予外敷复方利多卡因乳膏40 min。

1.3.2 操作方法 联合治疗组和激光组患者平卧，采用1%的新洁尔灭溶液对患者面部进行清洁消毒。治疗时术者及患者均佩戴防护镜，根据患者的年龄、肤色、皮损部位及Fitzpatrick皮肤分型调整治疗参数。术者手持治疗头，垂直紧贴皮损区进行平行扫射，光斑重叠10%～20%，扫描2～3次，治疗终点为皮肤微红，出现风团样皮疹。5～6次为1个疗程，每次治疗间隔4周。联合治疗组、药物组口服氨甲环酸片（商品名：妥塞敏，重庆药友制药有限责任公司生产，国药准字 J20160092），250 mg/次，2 次/d，疗程6～9个月。

1.3.3 术后处理 治疗后即可给予冰敷20～30 min，所有患者治疗期间严格防晒，建议使用防晒指数≥45的防晒霜。治疗开始后，每个月随访1次，复诊时评估前1次治疗效果及不良反应，以便此次调整治疗参数。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 评价标准 根据2010年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组黄褐斑的疗效标准[3]进行评价。①基本治愈：肉眼视色斑面积消退≥90%，颜色基本消退；②显效：肉眼视色斑面积消退60%～89%，颜色明显变淡；③好转：肉眼视色斑面积消退30%～59%，颜色变淡；④无效：肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显。总有效率=（基本治愈例数+显效例数）/总病例数×100%。

1.4.2 统计学处理 使用SPSS 17.0软件，3组患者的年龄、病程比较采用方差分析，有效率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本研究入选的105例患者接受治疗，在疗程结束时，激光组1例患者因疼痛阈值较低，在中途放弃治疗；药物组1例患者结束时失访，1例患者未规律用药及坚持用药予以剔除；联合治疗组和药物组患者口服氨甲环酸片疗程分别为（5.9±1.3）个月和（6.1±0.9）个月，2组间服药疗程差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组疗效比较 在治疗疗程结束6个月进行统计，3组有效率分别为联合治疗组80.00%，激光组47.06%，药物组51.52%。3组间的两两比较，联合治疗组与激光组比较（χ2=8.10，P=0.01），联合治疗组与药物组比较（χ2=6.16，P=0.01），激光组和药物组比较（χ2=0.13，P＞0.05）差异无统计学意义。见表 1。

表1 3种不同方法治疗黄褐斑临床疗效比较 例

2.3 不良反应 联合治疗组和激光组患者在接受激光治疗后出现轻微灼热感、针刺感及红肿风团，给予冰敷10～30 min后情况明显改善，少数患者红肿持续1～2 d后消退。上诉2组患者在接受激光治疗期间未出现色素加重及色素脱失，诉治疗区域皮肤较前治疗前更细腻光滑。药物组1例患者在初期空腹服用氨甲环酸时出现轻度胃肠道不适，嘱患者餐后口服后改善。

3 讨论

黄褐斑的病因及发病机制尚未明确，目前黄褐斑的治疗方法甚多，包括传统疗法食疗、药疗、物理治疗、化学剥脱及近年来新兴的激光治疗等，虽然各种方法均有一定的疗效，但远期效果并不十分理想，且存在各种局限性。

图1 治疗前临床图片

图2 治疗后6个月临床图片

目前激光治疗黄褐斑包括剥脱性和剥脱性2种，剥脱性激光治疗黄褐斑主要包括点阵激光、Q开关激光和强脉冲激光等激光设备[3]。这些方法虽然可以短时间达到明显的临床效果，但术后并发症如色素减退、色素沉着、瘢痕形成及黄褐斑的复发等限制其长期应用。近年来非剥脱性点阵激光开始广泛应用于黄褐斑的治疗。其点阵式光热作用原理由Manstein等[4]在2004年提出，以水为靶目标，通过光热作用于皮损区，在皮肤表面形成多个柱形结构的微热治疗区（Microscopic treatment zones，MTZ），使皮损区的黑素小体迅速升温，变性、坏死达到治疗目的。同时这种热损伤可以激发创伤修复过程，通过周围正常组织的迁移来修复受伤的表皮，这时表皮、真皮热损失组织、黑素等会形成十分微小的显微表皮坏死碎片（Microscopic epidermal necrotic debris，MENDs），这些碎片可在1周内经表皮排出体外，整个治疗过程中皮肤组织的损失肉眼是不可见的[4]。我科引进的美国Palomar StarluxTM1 540 nm非剥脱点阵激光特有的柔脉冲技术，能够平行输出激光光束，避免了能量衰减和能量尖峰的问题，减少了治疗过程中的皮肤热损伤、色素沉着等问题。目前国内外学者证实使用1 540 nm非剥脱点阵激光治疗黄褐斑均取得较满意的疗效[5-7]。氨甲环酸是一种常用的止血药，早在1979年就曾首次报道其对黄褐斑有治疗作用。氨甲环酸治疗黄褐斑的原理机制至今尚未彻底明确，可能是由于氨甲环酸的化学结构与酪氨酸部分相似，通过竞争性抑制酪氨酸酶对酪氨酸的催化作用，从而减少其代谢产物黑素的生成[8]。也有学者认为氨甲环酸通过抑制纤溶酶原转化为纤溶酶而干扰黑素细胞之间的联系，降低酪氨酸酶的活性，从而减少黑素细胞产生黑素[9]。日本学者葛西健一郎[10]建议采用低剂量250 mg/次，2次/d长期口服，不良反应少，未见耐药性。周朝晖等[11]认为口服氨甲环酸片治疗黄褐斑效果好，不良反应少，可作为黄褐斑的首选治疗药物。国内有报道称大部分患者连续使用1～2个月时开始出现效果，3个月后疗效明显，坚持6个月或以上可以达到最佳治疗效果[2]。

本研究采用1 540 nm非剥脱点阵激光治疗黄褐斑，帮助代谢面部色素团块、修复再生周围组织，同时口服氨甲环酸淡化色素及减少色素再生。两者联合治疗6个月的有效率为80.00%，优于单一使用1 540 nm非剥脱点阵激光（47.06%）和单一口服氨甲环酸（51.52%），差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，1 540 nm非剥脱点阵激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑能够提高单一疗法的效果，不良反应少，值得推广。