张瑾 ，李铁男 ，刘文力 ，金春琳 ，程欣 ，刘奕 ，王溢飞 ，吴善东

（1.沈阳市第七人民医院，辽宁沈阳110003；2.杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司，浙江杭州310052）

白癜风是一种常见的色素形成障碍性皮肤病，自身免疫在其发病机制起到重要作用，其中患者体内存在高滴度抗酪氨酸酶IgG抗体（Anti-tyrosinase IgG antibody，TYR IgG）和抗酪氨酸酶相关蛋白-1 IgG 抗体（Anti-tyrosinase-related protein-1 IgG antibody，TRP-1 IgG）[1]是自身免疫性抗体的主要代表。为了探讨白癜风患者血清TYR IgG和TRP-1 IgG水平与疗效的关系，笔者选择口服复方中药、激素注射及外用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗快速进展期白癜风，探讨TYR IgG和TRP-1 IgG治疗前后的变化与临床资料及治疗效果的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1～6月，在沈阳市第七人民医院皮肤科就诊并符合《白癜风诊疗共识（2014版）》[2]快速进展期白癜风诊断标准的68例患者。病程3个月～6年，均在6周内出现新皮损或原皮损扩大，白癜风疾病活动度评分积分均≥4分（4分51例，5分7例，6分5例）。白斑面积：1级49例（体表面积＜1%），2级13例（体表面积1%～5%），3级6例（体表面积6%～50%）。分型为非节段型散发型39例，混合型25例，未定类型4例。男38例，女30例，平均26.8岁（3～55岁）；根据小儿生理年龄分期[3]，分为儿童组（≤14岁）14例，平均 10.4岁，青成年组54例，平均31.1岁。排除标准：①近2个月内接受过皮质类固醇激素、免疫抑制剂、紫外线及光感应性药物治疗或外用药；②对他克莫司过敏者；③伴有肝、肾及血液系统疾病等；④妊娠及哺乳期患者；⑤稳定期白癜风。

1.2 TYR IgG和TRP-1 IgG检测

1.2.1 试剂和仪器 TYR IgG和TRP-1 IgG试剂盒由杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司提供。PW-960型全自动96孔洗板机为深圳市汇松科技发展有限公司产品，infinite F50型酶标仪为瑞士TECAN公司产品，HPX-9082 MBE型电热恒温培养箱为上海博迅实业有限公司产品。

1.2.2 检测方法 68例患者治疗前和治疗3个月后分别抽取外周血3 mL进行血清TYR IgG和TRP-1 IgG检测。标本分离血清置-70℃冰箱保存。检测采用ELISA法，按照试剂盒说明书操作。血清50倍稀释作为样品，设立校准品，按常规ELISA操作显色后于450 nm波长下测定吸光度（A值），以校准品浓度为X轴，对应的A值为Y轴。根据校准曲线求得样品测定浓度，乘以稀释倍数即为待测血清的TYR IgG或TRP-1 IgG浓度。所有标本均检测3孔，数值取3孔均值。

1.3 治疗 应用沈阳市第七人民医院快速进展期白癜风治疗方案：①复方倍他米松注射液1 mL，含二丙酸倍他米松（以倍他米松计）5 mg和倍他米松磷酸钠（以倍他米松计）2 mg，深部肌肉注射，30 d 1次，连续注射3次；②0.1%他克莫司软膏外用，2次/d，持续2～3个月；③我院复方中药祛白颗粒，祛白颗粒的主要成分为：当归颗粒12 g、炒白芍颗粒12 g、赤芍颗粒12 g、生地颗粒12 g、川芎颗粒12 g、黄芪颗粒15 g、制何首乌颗粒12 g、枸杞子颗粒12 g、白芷颗粒12 g、桂枝颗粒9 g、炒蒺藜颗粒15 g、红花颗粒6 g。成人2剂/d，一剂药250 mL开水冲服，分早晚2次服用。≤14岁儿童早晚各0.5剂，125 mL开水冲服。30 d为1个疗程，口服3～6个疗程。

每月复诊，首诊、3、6个月复诊时均对皮损处拍照，对皮损范围、色度进行记录判断。询问评估用药不良反应，查肝肾功能、离子，如无严重不良反应继续用药。全部患者均签署病情知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。全部病例均治疗后6个月复诊判定疗效。

1.4 疗效判定标准 根据《白癜风疗效标准（2003年修订稿）》[4]，痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积≥50%；好转：白斑部分消退或缩小；无效：白斑无色素再生或范围扩大。总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数×100%。

1.5 统计学处理 Excel2010存储数据。TYR IgG和TRP-1 IgG检测数据比较用t检验，治疗有效率比较用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例快速进展期白癜风治疗有效率为89.71%（61/68）。68例白癜风年龄、性别与TYR IgG和TRP-1 IgG检测及治疗效果比较见表1。根据参考文献[1]，TYR IgG 阳性阈值为 30.811 U/mL，TRP-1 IgG阳性阈值为32.767 U/mL。笔者取2种抗体＞阳性阈值2倍为高滴度抗体组，1～2倍为低滴度抗体组，＜阳性阈值为阴性组。68例快速进展期白癜风TYR IgG和TRP-1 IgG检测结果与治疗效果比较见表2，白癜风治疗效果与皮损部位及TYR IgG、TRP-1 IgG检测结果比较见表3，皮损部位与TYR IgG和TRP-1 IgG检测结果及治疗效果比较见表4。复诊发现用药不良反应有面部肿胀1例，体质量增加2例，痤疮样药疹2例，食欲增加3例，多毛症3例，头晕1例，腹泻4例，皮肤膨胀纹2例，均不严重，未影响治疗过程。7例治疗无效中未发现治疗后白斑继续扩大病例。

表1 68例快速进展期白癜风年龄、性别与TYR IgG和TRP-1 IgG检测及治疗效果比较

表2 68例快速进展期白癜风TYR IgG和TRP-1 IgG检测结果与治疗效果比较 例（%）

表3 68例快速进展期白癜风疗效与皮损部位及TYR IgG和TRP-1 IgG检测结果比较 例（%）

表4 68例快速进展期白癜风皮损部位与TYR IgG和TRP-1 IgG的检测结果及疗效的比较 例

3 讨论

许多文献通过白癜风患者的TYR IgG和TRP-1 IgG或黑素细胞抗体的定性检测的阳性率，或TYR IgG的定量检测结果高于健康对照组[5]，说明白癜风发病与自身免疫功能密切相关。但TYR IgG和TRP-1 IgG的检测结果与白癜风的临床一般资料及治疗效果有什么关系，尚未见报道。

本文白癜风≤14岁组和＞14岁组除治疗前TYR IgG比较无统计学意义（P＞0.05）外，治疗前TRP-1 IgG、治疗后TYR IgG及TRP-1 IgG的比较均有统计学意义（均P＜0.05），提示儿童免疫功能尚未健全[3]，治疗前后2项抗体均低于成人白癜风，这是《白癜风诊疗共识（2014版）》指出“儿童疗效优于成人”[2]的检测依据或重要原因。所以，治疗总有效率与成人白癜风相比虽然无统计学意义，但儿童组疗效仍稍高于成人。本文男女组治疗总有效率比较（92.11%和86.67%）及治疗前和治疗后男女组2项检测的各自比较，均无统计学意义（均P＞0.05），从自身抗体水平的比较证实了快速进展期白癜风治疗无性别差异，与报道[6-7]一致。本文总体治疗后TYR IgG和TRP-1 IgG含量明显低于治疗前水平（均P＜0.05），证实自身免疫与白癜风疗效密切相关，提示2种抗体检测可作为白癜风疗效的观测指标之一，与报道白癜风治疗后随病情好转抗黑素细胞抗体下降[7]或黑素生成酶水平上升[8]的结果一致。这样，笔者可从白癜风患者TYR IgG和TRP-1 IgG含量的变化阐明白癜风患者一般临床结果。

根据表2，提示初检2种抗体的滴度越高治疗效果越好，滴度越低治疗效果越差。可能是2种高滴度抗体者经过治疗后，抗体滴度下降幅度较大，所以治疗效果较好，治疗有效率也高；而2种抗体水平较低者，治疗后抗体滴度下降幅度也较低，所以治疗效果较差，治疗有效率也低。提示2种抗体检测水平是白癜风自身免疫异常的反映和依据。本研究病例数较少，尚需更多病例进一步验证。

根据表3，在治疗效果与皮损部位及TYR IgG和TRP-1 IgG治疗前后变化的关系中，治愈者2项下降，均为面部白癜风，显效者大部分2项下降，好转者1项下降另1项上升居多，无效者2项均上升。且显效在面颈部较多，占64.86%（24/37），好转在躯干和四肢较多，占90.48%（19/21）。上述结果提示治疗后如2项或1项下降，可继续治疗，如2项均上升，再治疗1个月后再复查，如2项仍上升，皮损无变化，应停止原治疗方案，进一步查询病因及新的治疗方案。

从表3，包含面颈部的白癜风治疗有效率均为100%（34/34），治疗前后2项检测结果比较均有统计学意义（t=4.74，5.25，均P＜0.05），3 例痊愈均为单纯面颈部白癜风，说明面颈部白癜风疗效最好见图1、2。含躯干部的白癜风有效率为92.68%（38/41），2种抗体（躯干+四肢除外）治疗前后各自比较均有统计学意义（t=3.86，3.49，均P＜0.05），说明躯干部白癜风疗效较好见图3。不含面颈部的四肢白癜风（四肢和四肢+躯干）治疗有效率仅为71.43%（15/21），6例无效，占治疗无效的85.71%（6/7），且2项抗体治疗前后各自比较均无统计学意义（均P＞0.05），说明四肢部白癜风疗效很差见图4、5。《白癜风诊疗共识（2014版）》指出：“白癜风疗效面部复色疗效较好，……手足部位复色疗效较差”和“复色效果最好的部位是面部和颈部”[2]，本文检测结果证实了上述共识，为白癜风的疗效提供了免疫学证据。这样便于与患者沟通，通过临床经验和免疫学结果告知白癜风治疗的难度和对预后的预测。

许多文献[2，6，8-10]指出进展期白癜风首选用药是激素或免疫调节剂。有报道单用他克莫司总有效率为 51.7%～73.2%[7，11-12]，仅口服强的松为 64.71%[8]和70.4%[13]，但单用激素治疗仍有病变进展的病例[8]。许多文献报道中药治疗白癜风取得较好疗效，单用复方中药有效率为70%[14-15]，但单用中药治疗也仍有病变进展的病例[14-15]。刘亚玲等[16]报道应用中药和外用他克莫司治疗进展期白癜风总有效率100%，且未发现病变继续进展的病例。笔者应用的复方中药祛白颗粒的主要成分可对黑素生成的多个环节起到促进作用，治疗总有效率高于上述单种疗法的有效率，与刘亚玲等[16]报道相符，且也未发现病变继续进展的病例，说明应用激素、免疫调节剂和复方中药治疗进展期白癜风可取得更好的疗效。