史叶琴，张 云，王继红

（无锡市中西医结合医院 无锡 214000）

近年来，干眼已成为眼科门诊中除屈光不正以外最常见的疾病。目前，全球干眼发病率约为5%-35%，我国干眼发病率约为21%-30%[1]。全球干眼患者调查发现：人群中35%出现干眼，其中53%的原因为睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction, MGD）[2]。MGD 是一种慢性、弥漫性睑板腺病变，以睑板腺终末导管的阻塞和（或）睑酯分泌的质或量改变为主要病理基础，临床上可以引起泪液膜、眼部刺激症状、眼表炎症反应，严重时会导致眼表损伤从而影响视功能[3]。随着对MGD认识的不断提高，睑板腺按摩和人工泪液已成为MGD 及干眼治疗的主要方法[4，5]。中医对于干眼也有其独特的认识与理解，在对于干眼的治疗方面也取得了一定的疗效[6，7]。因此，本次研究我们将中医与西医相结合方法来治疗MGD 相关干眼。针对我院干眼门诊睑板腺功能障碍相关干眼60 例患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年05 月2 日-2018 年10 月31 日干眼门诊60 例确诊为睑板腺功能障碍相关干眼患者（120 只眼），随机分为治疗组和对照组2 组，每组各30 例，其中年龄25-89 岁，平均(58.95±14.12)岁，分为治疗组和对岁，男性14例（28眼），女性46例（92眼）。治疗组男7 例（14 眼），女23 例（46 眼），年龄平均（58.76±13.73)岁。对照组男7 例（14 眼），女23 例（46 眼），年龄平均(59.23±14.73)岁，均为治疗组和对岁。两组患者的年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

MGD 的诊断标准[8]：①眼部症状：眼干涩、眼刺激、视力波动、睑缘分泌物增多等；②睑缘形态改变：睑缘肥厚、睑缘毛细血管扩张、充血及新生血管，睑缘过度角化；③睑缘形态不规则；或睑板腺分泌异常：睑板腺的排出物混浊、颗粒状、牙膏状等异常；④睑板腺缺失。其中，②和③项为必备项，任何一项出现即可诊断为MGD。

干眼诊断标准[9]：①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视疲劳或视力波动等主观症状之一，和泪膜破裂时间（tear film breakup time，BUT）≤5 s 或泪液分泌试验（Schirmer I test，SIt）≤5 mm/5 min可诊断干眼；②有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感等主观症状之一，和BUT≤10 s 或SIt≤10 mm/5 min，同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：根据2011年国际睑板腺功能障碍工作会议提出，MGD 相关干眼的诊断分为两步，首先诊断是否为干眼患者，然后明确提出干眼是否由睑板腺功能障碍引起。符合两点的即为MGD相关干眼。

排除标准：①泪道疾病患者；②青光眼及高眼压患者；③角结膜化学伤害；④影响眼表的全身疾病；⑤妊娠患者和哺乳期患者；⑥对本次研究有任何药物过敏者。

1.4 治疗方法

两组均给予0.1%氟米龙眼液及玻璃酸钠眼液1日4 次点眼（参天制药株式会社），小牛血去蛋白提取物眼用凝胶1日4次。

治疗组是在对照组的基础上加上每周1次的中药熏蒸联合睑板腺按摩治疗。具体方法如下：①将自拟的干眼熏蒸方，江阴天江药业有限公司生产的中药颗粒剂（金银花10 g、薄荷6 g、蝉蜕6 g、桑叶10 g、菊花10 g、麦冬10 g、石斛10 g）用纱布包好后放入中药熏蒸仪，然后加热熏蒸双眼20 min；②用棉签蘸取适量OCUFACE 眼睑清洁液（广州欧科医疗器械有限公司），把睑缘清洁干净；③结膜囊内滴盐酸奥布因滴眼液表面麻醉剂；④用无菌棉签挤压睑板腺内的分泌物（上睑由上向下，下睑由下向上），然后用棉签擦拭后反复挤压，直至无异常分泌物排出为止；⑤用棉签蘸生理盐水清洁睑缘，然后将典必殊眼膏均匀涂于睑缘。

2 组均1 个月为1 个疗程（每周1 次中药熏蒸，共为4次）。

1.5 观察指标

1.5.1 荧光素染色

在受试者的下睑结膜囊用荧光素钠试纸条（天津晶明新技术开发有限公司所生产）进行荧光素染色。然后在裂隙灯钴蓝光下观察，角膜和结膜是否有荧光着染，若有则为角膜、结膜荧光染色阳性。

1.5.2 泪膜破裂时间（BUT）

泪膜破裂时间是常用的检测泪膜稳定性的方法。在上述荧光素染色的基础上，嘱病人瞬目3-4次，在裂隙灯钴蓝光下观察最后1次瞬目后自然平视睁眼后荧光素在泪膜中出现第1个随机分布干斑所需时间。重复3次，取其平均值。

1.5.3 泪液分泌试验I（SIt）

在非表面麻醉下，将泪液检测滤纸条（天津晶明新技术开发有限公司所生产）首端于折线标记处反折置入下结膜囊的中外1/3 交界处，嘱病人正常眨眼，5 min后取出滤纸，读出滤纸条上的湿润长度。

1.5.4 眼表疾病指数（Ocular Surface Disease Index,OSDI）调查问卷表结果

目前国际公认的the Impact of Dry Eye on Everyday Life Questionnaire（IDEEL）和OSDI 是经过权威部门认证的、可信的干眼调查问卷。本次研究选择了OSDI。

记录受试者对OSDI调查问卷表的12 个问题的回答，依据受试者出现不同症状的频次进行评分：全部时间一直有症状计4 分，大部分时间出现症状计3 分，一半时间出现症状计2 分，有时出现症状计1 分，从未出现症状计0分。OSDI分值越高表明症状越明显。

1.5.5 对睑板腺的观察

用裂隙灯显微镜观察并记录受试者治疗前后其睑缘形态的变化、睑板腺开口的变化、睑板腺分泌物性状的变化。

1.5.6 眼压

考虑受试者使用氟米龙眼液和妥布霉素地塞米松眼膏均含有激素，故在治疗期间及治疗后3 个月对受试者予以监测眼压。采用非接触眼压计进行测量。

1.6 疗效标准

痊愈标准：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感等症状消失，睑缘分泌物呈清亮、透明的液体，且睑板腺导管口无异常分泌物排出。BUT ＞10 s，SIt ＞10 mm/5 min。

有效标准：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感等症状好转，部分睑板腺导管口有异常分泌物排出。BUT 及SIt 较前延长（SIt 延长幅度超过2 mm/5 min，BUT延长幅度超过2 s时为有效）。

无效标准：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感等症状无任何改善甚至进一步加重，睑板腺导管口有异常分泌物排出。BUT无延长，SIt未延长。

1.7 统计学方法

用SPSS17.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示、采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 两组患者治疗疗效的比较

治疗组痊愈有12例（40%），而对照组痊愈率为0，单从痊愈率来说，治疗组显著高于对照组。治疗组患者总有效率为90%（27/30），对照组患者的总有效率为66.67%（20/30），治疗组患者的有效率明显优于对照组。差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者BUT和SIt的比较

治疗前两组患者的BUT无统计学差异（t=0.055，P= 0.134 即P＞0.05）。治疗后两组的BUT 有显著统计学意义（t=7.342，P=0.000，即P＜0.001）（表2）。

治疗前两组患者的SIt 无统计学差异（t=-0.281，P=0.798 即P＞0.05）。治疗后两组的SIt 有统计学意义（t=4.473，P=0.038，即P＜0.05）（表2）。

根据结果，可见治疗组的泪膜稳定时间及泪液分泌量明显优于对照组，而且尤以BUT 极其显著，可见中西医结合治疗在稳定泪膜方面有明显的优越性。

2.3 两组患者OSDI评分的比较

从表3 可见治疗前两组的OSDI 评分（干眼症状、对生活的影响、环境对眼睛的影响及总分）无统计学差异（P＞0.05），经过治疗后，OSDI的相关评分明显较前下降，而且两组差异有明显的统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患者临床疗效比较

表2 两组治疗前后BUT和SIt的疗效观察

表3 两组治疗前后OSDI评分比较

2.4 两组患者对睑板腺的疗效观察

治疗前两组受试者存在不同程度的睑缘肥厚、毛细血管扩张、充血及新生血管，表面不规则，甚至呈湿疹样外观；睑板腺开口可见脂帽、隆起和脂栓，狭窄和闭塞；睑板腺分泌物混浊、有的呈颗粒状甚至稠厚呈牙膏状。治疗后，治疗组在睑缘形态、睑板腺开口、睑板腺分泌物性状均有所改善。药物组的睑缘形态较前有所减轻，但对于睑板腺开口的变化及分泌物的性状没有明显改善。

2.5 两组患者眼压的观察

在治疗期间及治疗后3 个月，对两组患者进行眼压监测，发现两组患者的眼压均在正常范围,且眼压波动＜6 mmHg。

3 讨论

2017 年国际泪膜与眼表协会（Tear Film & Ocular Surface society，TFOS）发表了最新版干眼专家共识（Dry Eye Workshopa，DEWS II）中明确提出干眼一致公认的危险因素是年龄、性别及种族。女性患干眼的危险性高于男性，干眼患病率随年龄呈线性增长，亚裔血统患者明显高于白种人[10]。其他公认的因素有MGD、干燥综合征、计算机的使用、雄激素缺乏、糖尿病等等。随着我国城市化和老龄化进程的加快，糖尿病的发病率也逐年增加。喻建锋等[11]探讨糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）与干眼的关系发现2型糖尿病患者的干眼发生率也相当高，而且随着DR的进一步发展，干眼的发生率逐渐增加，增殖糖尿病视网膜病变患者相对于无DR 患者的干眼发生可能性高达5.43倍。庄国斌等[12]也认为糖尿病患者干眼的患病率与糖尿病视网膜病变严重程度相关。张玮琼等[13]也运用中药熏蒸法和睑板腺按摩治疗糖尿病性干眼取得良好疗效。

目前认为炎症是干眼形成的机制之一，而且炎症能导致眼表神经性疼痛。糖皮质激素既能减少炎症因子的产生，还能控制神经性疼痛[14]。张爱军[15]认为妥布霉素地塞米松眼膏治疗MGD 能有效改善患者的症状及体征。金黄色葡萄球菌、亲脂性棒状杆菌、表皮葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌在睑缘及结膜囊的检出率比较高的细菌。细菌产生的脂酶可使睑板腺脂质分泌物发生改变，胆固醇含量增加，反而进一步促进细菌的生长和繁殖。本次研究选用妥布霉素地塞米松眼膏以涂睑缘外用，其中妥布霉素为广谱抗生素，地塞米松为糖皮质激素，故妥布霉素地塞米松眼膏具有抗感染及抗炎的双重机制。

TFOS DEWS II中提出根据干眼的病因分类，可分为水样液缺乏型干眼、蒸发过强型干眼以及混合型干眼，其中蒸发过强型干眼占最大比例[16]。国际上一致认为MGD是蒸发过强型干眼的主要原因。临床上，将由于睑板腺功能障碍所导致的睑酯改变，进而影响到泪膜脂质层，所引起泪液蒸发过强型干眼，称为睑板腺功能障碍相关干眼。患者通常伴有睑缘炎或睑缘炎相关角结膜病变。MGD 多发生于老年患者及油性皮肤患者。目前，治疗MGD 的方法[17]包括：①眼睑的热敷、清洁与按摩疗法；②药物治疗（如：抗生素类，糖皮质激素类，非甾体抗炎药，人工泪液，免疫抑制剂，雄性激素，N2-乙酰半胱氨酸等）；③物理治疗；④饮食及环境支持治疗等。睑板腺按摩可以使我们阻塞的睑板腺得以再次开放，有利于排出睑板腺分泌物，稳定泪膜的脂质，从而进一步使泪膜破裂时间延长，提高泪膜稳定性。正常睑板腺分泌的脂质熔点为28-32℃，而MGD 患者阻塞腺体产生的睑脂质量异常，其熔点可升高至35℃，甚至超过40℃。因此加热熏蒸，可以提高眼睑温度，而影响睑板腺分泌的脂质的液化和黏滞度，可使睑板腺内淤积的分泌物更容易排出,提高泪膜稳定性。越来越多的临床医师开始将睑板腺按摩联合中医来治疗干眼，并取得很好的疗效[18，19]。

祖国医学认为干眼在中医称为白涩病、神水将枯症、干涩昏花症，属燥证范畴。《审视瑶函》记载：“不肿不赤，爽快不得，沙涩昏鏤，名曰白涩”。《眼科金镜》曰：“神水枯涩而不润泽，目珠不得转移也。”本病以眼部干燥为主要特征，津液亏损、泪液减少是本病的特点。中医对于干眼，无论是从内治、外治、针灸、针药结合还是推拿等方面[20-30]，都有一定的研究，而且还取得了一定的疗效。MGD 在中医范畴内无与之对应的确切病名，但多认为与风、热相关。本次研究所用自拟的干眼熏蒸方中以金银花为君药可清热解毒、疏风清热，消炎退肿，其药理更有抗病原微生物、抗病毒、抗炎等作用。桑叶、菊花为臣药，可疏风清热、清肝明目。麦冬滋肺胃之阴，具有养阴生津、润肺清心、消炎抗菌等作用；石斛益胃生津，滋阴清热。麦冬及石斛共为佐药，以达养阴生津之效。蝉蜕为使药，可疏风清热、明目退翳。诸药合用，共奏疏风清热、养阴生津、明目退翳之效。中医熏蒸法属于中医的外治法，加热熏蒸眼部，药力与热力共同作用，开腠理，通玄府，濡养目窍。中药熏蒸后所形成“药汽”，可借助皮肤的吸收和渗透功能，使药物透过皮肤的角质层和真皮层进入毛细血管，参与血液循环，加快代谢。同时熏蒸的温热刺激还可使皮肤毛细血管扩张，血液循环加快，加速组织的再生能力和细胞活力[31]。在熏蒸过程中，药物、蒸汽和温热刺激眼周穴位，既能畅通经络，调和气血，又能更快地提高局部血液循环,迅速提高眼部的新陈代谢和分泌功能。利用熏蒸的方法，在多种中药的共同作用下，大量中药离子经皮肤吸收，且吸收快速，直达病所，起到事半功倍的效果。且本次研究使用的中药选用颗粒剂，直接用纱布包裹放入熏蒸仪，无需再煎煮中药，操作简单、便捷、省时。

通过本次研究可见治疗组无论是从泪膜的稳定性还是泪液分泌量，或者是患者的眼表症状以及睑板腺功能都明显优于对照组，由此提示中药薰蒸联合睑板腺按摩对睑板腺功能障碍相关干眼患者有明显疗效（P＜0.05），不仅能明显改善患者的症状及体征，而且此方法经济、实惠、简便、安全可靠，未见明显副作用，更能被广大临床患者所接受，值得推广。