李国娜，王奕娴，蒯 仂，付阳阳，包春辉，3＊＊，黄 艳，3，纪 军，3，马晓芃，3，王晓梅，3，刘慧荣，3，吴焕淦，3＊＊

（1. 上海中医药大学针灸推拿学院 上海 201203；2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院上海 200437；3. 上海市针灸经络研究所 上海 200030）

腹泻是以排便次数增多（＞3 次·d-1）、粪便量增加（＞200 g·d-1）、粪质稀薄（含水量＞85%）为主要症状的常见消化系统疾病[1]。现代医学中因消化器官功能紊乱、器质性病变或全身性疾病均可出现腹泻的症状，如胃肠功能紊乱、腹泻型肠易激综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性肠炎，甲亢性腹泻等。而在传统中医概念中，腹泻即为泄泻，多由于外邪入侵、饮食内伤、情志不调等导致的脾失运化，水湿下渗[2,3]，而出现以粪便次数增多、粪便质地稀薄或完谷不化，甚至泄泻如水样为主症的病症[4-5]，临床上常见的分类有经行泄泻、五更泻、慢性泄泻等，常见的证型有寒湿困脾、湿热内蕴、脾胃虚弱等[6]。

灸法作为中医外治法之一，在治疗腹泻方面以疗效确切、安全性高、操作方便等特点而被广泛使用[7-8]。《名医别录》中提到“艾叶，味苦，微温，熟热，纯阳之性……能通诸经而除百病”[9]。古代医家在《灵枢·官能》中便提及“针所不为，灸之所宜”[10]，《医学入门》中亦道“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”[11]。临床上以艾灸作为主要干预方法治疗腹泻的临床研究文献较为丰富，但缺乏系统归纳整理及分析。因此，笔者收集了近十年国内外艾灸治疗腹泻的临床研究文献，建立数据库，并利用Excel 2013版、SPSS 25.0及Apriori算法统计分析近些年来艾灸治疗腹泻的应用方法及选穴规律，总结提炼目前艾灸治疗腹泻的穴位组方规律，为艾灸治疗腹泻的临床应用提供参考，以期进一步提高艾灸治疗腹泻的临床疗效。

1 研究对象与研究方法

1.1 检索工具

数据库：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WANFANG）、维普全文期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、Pubmed、Cochrane Library、Medline、Web of Science、Embase、Springer、Ovid数据库（2008年01月01日-2018年12月31日）。

1.2 检索策略与方法

检索关键词为：中文检索词：①灸，②艾灸，③针灸，④腹泻，⑤泄泻，⑥腹泻型肠易激综合征，⑦溃疡性结肠炎，⑧肠炎，⑨克罗恩病，⑩五更泻，⑪胃肠功能紊乱。

检索式为：[①or②or③]and[④or⑤or⑥or⑦or⑧or⑨or⑩or⑪]。

英文检索词：①moxibustion, ②moxa-moxibustion,③moxa, ④Diarrhea, ⑤Diarrhoea, ⑥ diarrheapredominant irritable bowel syndrome,⑦Irritable bowel syndrome, ⑧Ulcerative colitis ⑨Enteritis, ⑩Crohn disease,⑪Gastrointestinal dysfunction。

检索式为：[①or②or③]and[④or⑤or⑥or⑦or⑧or⑨or⑩or⑪]。

1.3 纳入标准

纳入标准：①文献类型：国内外所有临床研究类论文的全文，至少有自身前后对照的疗效分析结果。②研究对象：依据西医诊断标准诊断为“腹泻”或以腹泻为主症的患者；或根据中医诊断标准诊断为“泄泻”的患者。③干预方法：治疗组方法设定为单纯艾灸或艾灸为主的干预。

排除标准：①综述、文摘、理论探讨、经验总结、个案报道、动物实验等文献；②重复检出或重复发表的文献；③治疗对象为儿童的文献；④同一研究组别中包含三种及三种以上治疗方法的文献；⑤艾灸处方不明确、只针刺不艾灸的文献；⑥论文样本量小于10 例的文献；⑦非中英文文献；⑧无法获取全文、信息不全或者错误的文献。

图1 检索流程图

1.4 数据处理

1.4.1 资料提取

将符合纳入、排除标准的文章，通览全文，提取文献中的所需信息，利用Excel 2013版建立文献数据库，包括篇名、诊断、干预方式及选穴处方。

1.4.2 数据处理

利用Excel 2013 版对诊断、干预方法、选穴频次、经络、腧穴所在部位进行统计计算。使用SPSS 25.0对穴位进行聚类分析；利用python2.7版本构建Apriori算法对穴位进行关联性分析。

1.5 检索结果

各数据库共检索到相关文献2 698 篇，初筛后保留465 篇文献，通过阅读全文和质量评价，最终纳入300篇国内外文献进行研究。

2 统计结果

2.1 纳入文献腹泻分类

对符合纳入标准的300篇文章中涉及的相关病名进行列举和分类，其中艾灸治疗急性腹泻有11 篇，治疗慢性腹泻有247 篇，推测艾灸在临床以治疗慢性腹泻为主。在慢性腹泻中，肠动力疾病和肠道非感染性炎症所占比例较高。其中，腹泻型肠易激综合征属于肠动力疾病，在本次研究中共有90 篇；在肠道非感染性炎症疾病中，溃疡性结肠炎有81 篇，克罗恩病有7篇。也有部分文章在纳入患者时，仅以腹泻症状的出现并持续一段时间为纳入标准，并未统一病名（表1）。

表1 纳入文献腹泻分类

2.2 治疗方法分析

对纳入的300篇文献所采用的艾灸方案进行统计分析，其中对于单纯使用艾灸的文献有113 篇。而为了更好的疗效，艾灸常常与口服药物、针刺、推拿等其他治疗方法相结合，其中以艾灸与中药的组合最为多见，也有部分文献中选用艾灸与拔罐、物理微波等方法共同使用，数量较少，归为其他类别（表2）。以《刺法灸法学》[12]中对于艾灸的分类为参考，发现艾炷灸和艾条灸是大部分临床医生的选择，其中尤以间接灸（隔物灸）和悬起灸（温和灸）比例较高，但也有部分文献在研究时虽然以艾灸作为干预，但在方法中并未明示具体采用的灸法种类，具体见表3。此外，笔者对纳入文章中艾灸的治疗时间及频次进行整理统计发现，在纳入的试验中较多采用20 至30 分钟或3 至5 壮艾柱，每日一次的治疗频率进行治疗，具体见表4。但也有部分文献在方法学部分未将治疗时长或频次进行清晰描述。

表2 艾灸治疗腹泻的治疗方法使用情况

表3 不同灸法使用情况

表4 艾灸治疗腹泻的灸量选择

2.3 取穴频次统计

对于纳入的300篇文献中所用到的艾灸穴位频次进行统计，共涉及穴位65 个，共计使用次数1143 次，十四经穴共计使用1129 次。使用频次在10 次以上的穴位有15个，根据使用频次排序依次为天枢、神阙、关元、足三里、中脘、大肠俞、气海、上巨虚、脾俞、肾俞、命门、胃俞、三阴交、下巨虚、阴陵泉（表5）。而天枢、神阙、关元、足三里四穴使用频次较高，均在100 次以上。

2.4 穴位归经及部位统计

在穴位频次的基础上，将这65 个穴位参考《经络腧穴学》[13]中的穴位归经进行分类，如“神阙”属“任脉”、“足三里”属“足阳明胃经”，并按照频次高低进行排序，发现有10条经脉在治疗时被选用，其中任脉、足阳明胃经和足太阳膀胱经的穴位使用频次较多，而手太阴肺经、手太阳小肠经、手厥阴心包经、手少阳三焦经四条经脉未被选用（表6）。有些文献仅指出灸督脉、灸脾经而并未指明具体穴位，在统计经脉选择时按照频次为1次进行统计，而止泻穴、脐中四边穴等特效穴在治疗时也有一定使用，但在本表中仅统计十二正经及任督两脉。

对穴位的所在部位进行分析发现，腹部的穴位使用的频次最高，其次是背部和下肢，头面部及上肢的穴位在治疗时也偶有使用，具体部位及穴位的分布见表7。

表5 艾灸治疗腹泻的高频选穴

表6 艾灸治疗腹泻的经脉选择

表7 腧穴所在部位部位分析

2.5 艾灸治疗腹泻选穴的系统聚类分析

为了进一步了解艾灸治疗腹泻的选穴规律，利用SPSS 25.0 对穴位进行系统聚类分析。其中为达到采集主要信息并避免冗杂信息的目的，本文对所有频次10 次以上的15 个穴位进行聚类分析，结果如冰柱图（图2）和树状图（图3）。若按群集数4 来分，可以得到下面3 个有效聚类群（另外1 个为无效聚类群）：阴陵泉-下巨虚-气海，肾俞-上巨虚-三阴交-大肠俞，命门-胃俞-足三里-脾俞-中脘-关元-神阙。根据树状图结果可将其分为两大类，一类为天枢，另一类为上巨虚、肾俞、大肠俞、三阴交、中脘、脾俞、神阙、关元、足三里、胃俞、命门、气海、下巨虚。推测第一类可为艾灸治疗腹泻的主要穴位，第二类为加减穴位[14]。进一步的，在第二类加减穴位中，可将穴位聚为四类，分别为：上巨虚-肾俞-大肠俞-三阴交、中脘-脾俞-神阙-关元、足三里-胃俞-命门、气海-下巨虚-阴陵泉。

图2 艾灸治疗腹泻高频穴位聚类冰柱图

图3 艾灸治疗腹泻高频穴位聚类分析树状图

2.5 艾灸治疗腹泻穴位选择的关联性规则分析

通过关联规则分析可以找出2个或以上穴位之间的使用规律，本文利用python2.7 版本构建Apriori 算法，并利用其对纳入文献中采用多穴位进行治疗的穴位组方进行分析，支持度设置为0.2，置信度设置为0.5，并根据支持度大小对结果进行排序。支持度表示前后两个穴位同时被选取的处方占所有处方的比例，置信度表示在前穴出现时后穴出现的可能性大小。如表8 所示，天枢-关元同时出现的支持度最高为36.64%，置信度为66.93%。此外大肠俞-天枢、中脘-天枢的置信度也较高，当选用大肠俞时，再选用天枢的概率为76.12%；选用中脘时，再选用天枢的概率在75.28%。

表8 艾灸治疗腹泻穴位关联性分析

3 讨论

笔者对近十年国内外艾灸治疗腹泻的临床研究文献进行检索，通过统计腹泻分类、灸法应用方法、穴位频次、穴位归经及部位、穴位聚类及关联分析等数据，发现总结了如下规律：

在本次分析中，急性腹泻有11篇，慢性腹泻有247篇，其中慢性腹泻中以腹泻型肠易激综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病等较为常见。在临床中通常以病程长短对急慢性腹泻进行分类，慢性腹泻的病程在2 月以上或在2-4周内反复发作[15，16]，目前临床上治疗方法主要是抗炎、对症及营养支持等，但往往治标不治本，易迁延难愈，影响患者生活质量。而灸法作为中医传统疗法中的重要组成部分之一，在治疗腹泻时可发挥独具特色的功效。《素问·脏气法时论》中载：“脾病者，虚则胀满，肠鸣飧泄，食不化”[17]。《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由脾胃”[18]。脾主运化，若脾虚失运，则清阳不生，不能收纳水谷和运化精微，水湿内停，清浊不分，便生泄泻。艾灸借助其本身的药性及艾叶在燃烧时的温热效力，可以起到温通经络、扶正祛邪、补益脾胃之功效[19]，艾味苦平，入肝、脾、肾经，气味芳香，其温补效应在治疗慢性腹泻方面优势显著。但艾灸治疗腹泻不应仅局限于慢性腹泻。《扁鹊心书》中记载“保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三”，说明艾灸在治疗急症方面也有一定地位[20]。葛洪《肘后备急方》在治疗“下利不止”时的艾灸处方为“灸足大指本节内侧寸白肉际，左右各七壮，名大都”[21]。此外，笔者在收集文献时也发现有部分肠道湿热型的泄泻也采用了灸法治疗，突破传统定义中“热证不可灸”的理论。肠道湿热型泄泻虽有湿热之候，但病机基础在脾虚[22]，脾失运化，生湿化热，湿热蕴结，清浊不分，夹杂而下，则生泄泻[23]，采用艾灸之法标本同治，健脾和胃、化湿和中。故在临床上灸法不应受“寒者热之”、“虚而补之”等思维的束缚，而需充分发挥其治疗范围内的优势所在。

在纳入的研究中，单用灸法的文章有113篇，而为了提升疗效，艾灸常配合其他干预方法使用，如和中西药、针刺、推拿配合使用。在本研究中发现以艾灸与口服药的结合比例最高，占总数的45.33%，体现了内服与外用合用来增加诊疗效果的治疗原则。另外，笔者发现艾灸配合针刺的文章仅占总数的12.33%，在一定程度上体现了以灸为主要干预方法的文献中，针刺的作用被弱化，在选择合用治疗方法时，医者更倾向于选择药物。对艾灸的种类进行分析发现，间接灸和悬起灸所占比例较高。其中，温和灸以其操作简便、刺激较为平和易被患者所接受。隔药灸在使用时结合的药物和艾灸的双重优势，可以根据不同的证型选择所隔药物，较为对证。如生姜性微温、入肺、心、脾、胃经，具有调和营卫、散寒发表、调中和胃之效，对于寒湿型泄泻多采用隔姜灸。温针灸结合针刺和艾灸的功效，通过不同穴位的辩证配伍具有更高的灵活性。针刺可达到疏通经络气血、健脾化湿和胃，而燃烧艾叶可以进一步加强温通经络和温补脾肾的效能，提升疗效[24]。从古至今，灸量的选择也被各代医家所重视，《太平圣惠方》指出艾灸施灸壮数为日灸3 至7壮为宜[25]。对本次纳入文献中单次艾灸治疗时长及治疗频次进行统计后发现，20 至30 分钟、每日一次的灸量被较多采用。由于部分文献以艾柱灸为干预手段，通过规定艾灸燃烧壮数来确定治疗时长，统计后发现本实验纳入文献主要以燃烧3 至5 壮为主，但不同实验中艾柱的大小、松紧等方面存在差异，很难实现标准化，故统计结果的可信度有一定程度的下降。笔者也发现部分文献并未对艾灸时长及频率做准确的描述，缺乏一定的严谨性。

在纳入的文献中超过频次超过100 的穴位有天枢、神阙、关元、足三里四穴，上述四穴在临床中因其作用显著而被广泛使用。同时，笔者利用穴位关联性分析也发现，天枢-关元合用的支持度和置信度较高，提示两穴不仅为高频穴位，同时在临床中也常配合使用。天枢穴为大肠募穴，具有温通阳气之功效，调整大肠传导，被广泛用于治疗肠腑病[25]。《灵枢·经筋》中提到:筋足太阴之筋......聚于阴器,上腹结于脐”，说明足太阴脾经与脐关系之密切。水之运脾也，脾失于运化，水反为湿，精华之气不能输布，则生泄泻，便可用艾灸神阙之法温阳止泻。神阙居于脐中，为“阴脉之海”任脉之要穴，且与消化道位置相近，吐泻病均可使用。足三里为胃经的下合穴，具有温中、健脾、理气之功效。关元为任脉与足三阴交经穴，可补益下焦、升阳举陷[26]。

此外，除了十四经穴以外，笔者发现也有一些研究使用特效穴。如经外奇穴止泻穴、脐中四边穴等。止泻穴从全息特征中所在的位置与小肠、大肠相对应，为治疗急、慢性泄泻经验穴，具有益气健脾、运水渗湿之效[27]。脐中四边穴为脐中及其上下左右各一寸，上中下三穴居于任脉，位同水分、神阙、阴交，为肠道分清泌浊之处，左右两穴位于大肠募穴天枢和肾经之穴肓俞之间，具有溢蓄经脉气血的作用。故笔者认为，在临床治疗时，经穴地位举足轻重，但亦不可忽视特效穴的作用。进一步的，笔者发现，任脉、足阳明胃经、足太阳膀胱经使用频率较高，且高频穴位多分布于腹背部，具有温补中焦、补益气血、涩肠止泻的功效，这也符合针灸在临床治疗时局部取穴、循经取穴、远道取穴等取穴原则。

为了进一步挖掘穴位之间的关系，笔者对穴位处方进行了聚类分析。根据聚类分析结果推测天枢为艾灸治疗腹泻的主要穴位，上巨虚、肾俞、大肠俞、三阴交、中脘、脾俞、神阙、关元、足三里、胃俞、命门、气海、下巨虚为艾灸治疗腹泻的加减穴位。此外，经过系统聚类分析发现，这些加减穴位聚为四类，上巨虚-肾俞-大肠俞-三阴交、中脘-脾俞-神阙-关元、足三里-胃俞-命门、气海-下巨虚-阴陵泉。上巨虚-肾俞-大肠俞-三阴交的组合可用于温补脾肾[28-29]，上巨虚为大肠之下合穴，可以全面的调节肠道功能，灸肾俞可以温肾助阳，三阴交可健脾调肝补肾，大肠俞可以治疗肠腑疾病。中脘位于腹部，灸之可转运腹部气机，脾俞为脾脏精气输注之处，神阙位于脐部，关元为聚气凝神之所，常用于治疗虚症，灸上述四穴健脾益气、补宜虚损功效较好[30]。足三里为足阳明胃经下合穴[31]，胃俞可用于治疗胃脘疾病，命门位于督脉，正对神阙，灸三穴可补脾和胃，温肾止泻。气海为理气益气之要穴，下巨虚可通降腑气、运化湿滞，阴陵泉为足太阴脾经合穴，三穴合用公奏健脾理气之功效[32，33]。

综上，本文通过分析艾灸治疗腹泻的灸法应用规律和穴位组方，发现艾灸治疗腹泻以温和灸、隔物灸治疗慢性腹泻较为多见，以天枢、神阙、关元、足三里四穴的使用频率最高，以天枢-关元合用较多，并通过聚类分析推测天枢可能为艾灸治疗腹泻的基础穴位，其他常用配穴有上巨虚-肾俞-大肠俞-三阴交、中脘-脾俞-神阙-关元、足三里-胃俞-命门、气海-下巨虚-阴陵泉。上述结果在一定程度上总结了近十年艾灸治疗腹泻的临床应用规律，为艾灸治疗腹泻的艾灸方法、选穴等提供参考，同时也为艾灸治疗腹泻的经验总结提供一定数据依据。