忽世秀，王士源，吴焕淦，，丁邦友，赵天平，，朱 毅，，秦秀娣，张智英，周 云，张琳珊，刘慧荣，＊＊

（1. 上海中医药大学针灸免疫效应重点研究室 上海 200030；2. 上海市针灸经络研究所 上海 200030；3. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437）

消化性溃疡（PU）是常见的消化系统疾病，包括胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），临床表现主要有慢性周期性上腹疼痛，并伴恶心、反酸、烧心等，随着现代社会人们的生活压力加大，饮食不当、生活不规律导致该病发病率逐年升高，严重影响人们生活质量。西医主要采取抑制胃酸、修复胃黏膜等方法，并根据情况应用消除幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染的药物[1]。

消化性溃疡根据其症状在中医学中属于“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴，病因多为脾胃虚弱、饮食不节及情志失常。中医认为消化性溃疡以虚为主，兼有实证，且临床上采用中医辩证论治，疗效确切[2]。近年来，中医在消化性溃疡的治疗方面进行了诸多探索，包括辨证论治、中药复方、自拟汤剂、针灸、埋线等，取得了一定的进展[3，4]。其中，针灸疗法疗效突出，且具有副作用小、安全性好等优势[5，6]。目前关于针灸治疗PU 的相关系统评价较少，为了了解针灸疗法在临床治疗消化性溃疡的效果，系统评价针灸疗法在消化性溃疡治疗中的作用，我们收集了近十年针灸治疗消化性溃疡的相关临床随机对照（randomized controlled trial，RCT）研究文献进行Meta 分析，以评价针灸的有效性与安全性等，为临床上应用针灸疗法治疗消化性溃疡提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数据库（WanFang）、重庆维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、美国医学文摘数据库（Pubmed）以及Cochrane Library 中关于针灸治疗消化性溃疡的相关临床随机对照研究文献。检索日期为2008年1月1日至2018年12月31日。检索策略：中文关键词：“针灸”、“针刺”、“灸法”、“艾灸”、“消化性溃疡”、“胃溃疡”、“十二指肠溃疡”等；英文关键词：“Acupuncture” 、“Moxibustion” 、“Acupuncture Treatment”、“Peptic Ulcers”、“Gastroduodenal Ulcer”、“Duodenal Ulcer”等。

1.2 纳入标准

①针灸治疗PU 的临床随机或半随机对照研究；②研究对象为有明确标准诊断为消化性溃疡的患者；③研究干预措施为观察组采用针刺或配合其他治疗（中药、艾灸、西药等），对照组仅施以常规西药治疗；④研究结局指标包括有效率、Hp转阴率、不良反应、复发率及生存质量。

1.3 文献筛选、资料提取和质量评价

由2 名研究者进行文献筛选与资料提取，并评价纳入文献质量。纳入文献由2 名研究者进行Cochrane偏倚风险评价[7]，结果不同时协商解决。采用NoteExpress 及Excel 软件对文献建立数据库并进行信息提取与记录。

1.4 统计学处理

采用RevMan5.3 软件进行Meta 分析，绘制森林图和漏斗图进行异质性检验与发表偏倚检测。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）作为效应量。首先进行统计学异质性分析，当研究间同质性较好时，采用固定效应模型进行统计分析；当研究间存在异质性时，采用随机效应模型进行统计分析。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到中文文献649 篇，英文文献35 篇，去除重复文献、会议及学位论文、综述、医案等，然后阅读全文确定最终纳入文献。共纳入25 篇文献[8-32]，具体筛选过程如图1。最终纳入文献全部为中文文献。

图1 文献筛选流程

2.2 质量评价

纳入文献基本情况见表1。对纳入文献进行偏倚风险评价，纳入文献中对盲法的描述均比较模糊，且个别文献对随机分组方法未进行详细说明，故存在不确定风险，纳入文献风险偏倚情况如图2、3。

2.3 总有效率分析

有23项研究[8-18,20-31]进行了总有效率分析，共1 993例患者。如图4a、4b，对这些研究进行异质性检验，得χ2=22.77，P=0.42，I2=3% ＜50%，无明显异质性，采用固定效应模型，合并效应量OR = 4.19 ＞1，95%CI[3.08,5.69]，P＜0.000 01，即针灸联合疗法组相对西药组间差异具有统计学意义，说明针灸联合中药或西药相对单纯西药疗法对于消化性溃疡具有更好的疗效。漏斗图中有一项研究[26]落在线外，该研究认为在一个月内对照组疗效优于治疗组，但治疗组的长期疗效较对照组好，且具有更少的不良反应与更低的复发率。

将干预方式分为针刺+中药、针刺+西药2 个亚组进行亚组分析。由图4C 可见，针刺配合中药、西药疗法均相对于单纯西药疗法具有显著优势（P＜0.05）。

2.4 Hp转阴率分析

有13 项 研 究[9，10,15,18-23,25,27,30，31]进 行 了Hp 转 阴 率 分析，共1 173 例患者。如图5，对这些研究进行异质性检验，得χ2= 14.00，P= 0.30，I2= 14% ＜50%，无明显异质性，采用固定效应模型，合并效应量OR = 2.39 ＞1，95%CI[1.73,3.30]，P＜0.000 01，即针灸联合疗法组相对西药组间差异具有统计学意义，说明针灸联合联合疗法相对于单纯西药疗法对消化性溃疡Hp 的清除具有更好疗效。

表1 纳入文献基本情况

图2 偏倚风险图

图3 偏倚风险汇总图

图4 总有效率分析

图5 Hp转阴率分析森林图

图6 不良反应分析森林图

2.5 不良反应分析

有6项研究[13,16,20,23,26,32]进行了不良反应分析，共458例患者。如图6，对这些研究进行异质性检验，得χ2=2.77，P= 0.73，I2= 0% ＜50%，无异质性，采用固定效应模型，合并效应量OR = 0.19, 95%CI[0.10,0.37]，P＜0.000 01，即针灸联合疗法组相对西药组间差异具有统计学意义，说明针灸联合疗法相对于西药疗法不良反应减少，即针灸联合疗法更具有安全性。

2.6 复发率分析

有7 项研究[9,13,17,21,26,29,31]进行了复发率分析，共566例患者。如图7，对这些研究进行异质性检验，得χ2=0.98，P= 0.99，I2= 0% ＜50%，无异质性，采用固定效应模型，合并效应量OR=0.33，95%CI[0.19,0.59]，P=0.000 2 ＜0.05，即针灸联合疗法组相对西药组间差异具有统计学意义，说明针灸联合疗法相对于西药疗法可显著降低消化性溃疡复发率。

2.7 生存质量分析

有2 项研究[13,16]采用QOL 量表对患者进行了生存质量分析（有1 项研究[32]采用GLQI 进行生存质量分析）共207 例患者。如图8，对这2 项研究进行异质性检验，得χ2= 83.89，P＜0.000 1，I2= 99% ＞50%，具有异质性。分析原因，可能是由于2 项研究中患者基线资料相差较大，故无法分析2组患者生存质量的改变，但两项研究中分别检测了治疗前后的评分变化情况，患者基线水平均无差异，治疗后差异均有统计学意义且针灸联合组治疗后生活质量评价均优于西药组。

图7 复发率分析森林图

图8 生存质量分析森林图

3 讨论

本次纳入的文献中，针灸联合治疗包括针刺与灸法（温针灸、热敏灸、隔药灸等），针刺与中药（自拟汤剂、经典方剂、中成药等），针刺与西药（奥美拉唑、阿莫西林等）以及针灸与中药、西药联用；西药治疗包括三联疗法、质子泵抑制剂、制酸剂等。临床上西医治疗消化性溃疡的方法如抑酸、修复胃黏膜、杀菌等，虽然取得了较好的疗效，但其不足之处也在逐步突显，例如一些药物出现耐药、消化道副作用以及药物副作用等，使得西医对PU 的疗效大打折扣。中医在PU 的治疗中方法多样，如辩证服用方药、针灸、穴位埋线、耳穴贴压等，其中针灸对消化性溃疡的临床研究已有许多，疗效较好。

本次纳入的研究中，针灸主穴多取足三里、脾俞、胃俞、中脘、天枢、内关等，共奏健脾理气，和胃止痛，降逆止呕之功效。足三里为治疗脾胃病要穴，《四总穴歌》有“肚腹三里留”之说，《针灸精粹》记载足三里与中脘共治胃痛呕吐，有“理脾胃，兼治腑中一切疾病”之效；脾俞与胃俞为背俞穴，为脾胃之气输注于背部的腧穴，具有健脾和胃，化湿消食的作用；天枢穴属足阳明胃经，《千金方》记载“天枢，主疟振寒，热盛狂言。天枢，主冬月重感于寒则泄，当脐痛，肠胃间游气切痛。”天枢穴可针可灸，为治疗消化系统疾病常用穴；内关属手厥阴心包经，除治疗心悸胸痛等之外，对于胃痛呕吐、嗳气呃逆等胃病也有较好疗效。灸法的运用方面，有热敏灸[8]、隔盐灸[29]、温针灸[24,29]、隔药灸[23]等，方法灵活多样。

对于针灸在PU 治疗中的作用机理，有研究[12,14,19,24]指出针灸可通过减少胃酸分泌、降低血清胃泌素、调节自主神经系统、促进胃肠蠕动等功能缓解消化性溃疡相关症状，配合艾灸可以改善淋巴与血液循环、促进组织炎性产物的吸收。吕显威等[28]与肜祎等[30]的研究中采集了患者治疗前后的血清，并对血清中胃泌素、三叶因子2（trefoil factor family 2，TFF2）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bEGF）、一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）进行了实验室分析，针灸联合治疗后，血清胃泌素水平显著降低（P＜0.05），TFF2、VEGF、bEGF、NO、NOS 显著升高（P＜0.05），提示针灸可能通过调节血清胃泌素及TFF2、VEGF、bEGF、NO、NOS的水平，从而发挥抑制胃酸、修复胃黏膜等作用。侯俊丽等[32]分析了患者血清NF-κB 与肿瘤坏死因子α（Tumor Necrosis Factor Alpha，TNF-α）水平，发现治疗后患者血清NF-κB 与TNF-α均有显著降低（P＜0.05），提示温针灸可以改善消化性溃疡的炎症反应，促进炎性物质的吸收，从而促进溃疡愈合。

综上，针灸配合中药、西药治疗消化性溃疡相比单纯西药治疗具有更好的疗效，同时也具有更低的不良反应发生率与复发率。然而，本Meta分析亦存在诸多不足之处：①纳入文献全部为中文文献，故可能存在语种偏倚性；②纳入研究质量不高，缺乏多中心、大样本研究，且多数未详细描述研究过程中随机、盲法及分配隐藏等具体实施情况，仅做了随机分组的模糊描述；③研究过程不够规范，对于患者的纳入排除标准、不良反应的发生及处理、脱落与退出情况未进行详细说明；④各项研究中采用的症状评分标准不统一，难以实施综合分析，故亟需建立症状评分的统一标准。

以上情况均可对本Meta 分析的结果产生干扰，故对于该结果应谨慎接受，在后续研究中，研究者应当充分遵循RCT 的相关准则，对研究中的分配隐藏、随机以及盲法的应用等关键点进行详细设计、实施与描述，对于患者的纳入排除及退出、研究过程中的不良反应等细节也应当进行甄别与记录，充分做到客观、公正、详尽，从而提高研究质量，使研究结果更加可靠。