李 琪，吴梦蝶，吴焕淦，2，马 喆，2＊＊，何 婧，蒋文杰，郑 雪，黄 艳，2，顾沐恩＊＊，李 璟，2

（1. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437；2. 上海市针灸经络研究所 上海 200030；3. 上海市中西医结合医院 上海 201100；4. 上海市长宁区天山中医医院 上海 200051）

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是一种以胃黏膜固有腺体萎缩、数目减少，胃黏膜变薄，黏膜肌层增厚，伴或不伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病。其主要临床表现有胃部胀满或疼痛、纳差、痞闷等。现代医学认为它的发生是由于多种因素综合作用而导致的发展结果，经历长期演变，可发展为胃癌，目前公认的发展模式是浅表性胃炎→萎缩性胃炎→胃黏膜肠上皮化生→胃黏膜上皮内瘤变→胃癌[1,2]。因此积极治疗CAG 对于防治其发生癌变将起到重要作用[3]。近年来，随着现代医学的发展，各家对慢性萎缩性胃炎作了大量的临床研究，虽然取得了一定的进展，但由于发病机制尚未完全明确，在治疗上并无特效药，主要根据不同症状予以对症处理，如促胃动力药物、抗幽门螺旋杆菌感染四联药物、胃黏膜保护剂等药物的应用[4]，虽然有一定疗效，但尚不理想，长期服用易产生耐药性和副作用[5]。

慢性萎缩性胃炎根据其临床表现可归属中医“胃痛”、“嘈杂”、“痞满”、“吐酸”等范畴，中医学认为本病的病位在胃，与肝、脾关系密切。其发病与外邪犯胃、饮食不节、情志不畅、脾胃虚弱等因素有关，主要病机是胃气壅滞，不通则痛。目前，中医学对本病的治疗主要有中药、中成药口服、针灸等治疗方法[6]。近年来，针灸治疗慢性萎缩性胃炎的报道逐渐增多，研究显示针灸疗法在改善症状、调节免疫、保护及修复胃黏膜等方面取得了良好的疗效[7]，已在临床上得到广泛应用。

现以1997-2017年期间发表的针灸治疗慢性萎缩性胃炎随机对照试验文献为依据，对该领域的临床研究综述如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索数据库包括外文数据库和中文数据库。外文文献检索Medline、Embase 及Cochrane 图书馆注册的随机对照临床研究，检索限定在人体试验和随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）；中文文献检索数据库包括中国知网数据库（China National Knowledge Infrastructure Database,CNKI）、重庆维普中文科技期刊数据库（Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database, VIP）、万方知识服务平台数据库（Wanfang Knowledge Service Platform Database, WFSD）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc, CBMdics）。检索年限：从1997年1月1日开始，截止至2017年12月31日。中文检索主题词包括“慢性胃炎”、“萎缩性胃炎”、“针”、“灸”、“穴”、“针灸疗法”等，英文检索词为“chronic gastritis”、“atrophic gastritis”、“acupuncture”、“moxibustion”、“acupoint”等。根据不同数据库的具体情况分别进行主题词联合关键词、自由词综合检索，确保检索结果的完备性。

1.2 纳入标准

①研究对象：有明确诊断的慢性萎缩性胃炎患者，种族、年龄、性别不限；②研究设计：针灸治疗慢性萎缩性胃炎的随机对照试验，在文中有提示性术语如“随机分配”、“随机”、“对照”等，限定语言为中文和英文；③试验组干预措施：试验组以针灸治疗为主（包括毫针、电针、灸法、拔罐、穴位注射、穴位埋线等），或者同时还包括针灸配合其他疗法（如药物疗法），并对针灸的行针手法、取穴及用针材料不加以区别；④对照组干预措施不限；⑤纳入文献的全文。

1.3 排除标准

以下几种情况的文献将不被纳入：①研究对象及干预措施不符合纳入标准；②无明确诊断标准或未提供受试者基本信息或干预措施相关信息的随机对照试验；③无对照组病例的病例观察、病例报告、描述性分析等；④重复检出或重复发表的文献。

1.4 数据的提取

对搜索到的文献进行筛选、改良的Jadad 质量评分、数据信息提取与数据库的建立。提取的数据信息主要包括文献的发表数量、诊断标准、治疗方法与结果、腧穴选择与归经、治疗时间与疗程、疗效判定标准、结局指标等。

2 结果

根据检索策略，在上述医学数据库中共检索到中英文文献731 篇，将文献题录导入excel 中，删除重复题录，通过阅读标题和摘要，排除明显无关文章，下载并阅读文献全文，按照拟定的文献排除标准删除无关文献，最终纳入文献73 篇[8-80]，含中文文献72 篇，英文文献1 篇，文献类型为期刊文章。本病临床研究文献的数量总体呈上升趋势，但年发表量参差不齐，最少为0篇，最多为9篇（图1）。

2.1 诊断标准

对纳入的73篇文献的诊断标准进行汇总统计，结果显示73 篇文献中有57 篇描述了诊断标准，有16 篇未说明采用了何种诊断标准。57 篇文献所采用的诊断标准中，有4 个中国专业学会或专家委员会制定的共识意见，7 个来自消化系统相关学会及委员会制定的内镜、组织学诊断标准及中西医诊疗标准，其余均来源于各类教材书籍（包括《内科学》、《实用内科学》、《实用中西医结合内科学》、《实用消化病学》、《胃肠外科学》、《中医内科学》、《中医诊断学》）。有21 篇文献的中西医诊断使用了同一诊断标准，其余36篇同时采用了西医和中医两套诊断标准，其中使用频率最高的诊断标准分别是中华医学会消化病学分会制定的《中国慢性胃炎共识意见》以及《中药新药临床研究指导原则》，并且，截至2017 年底，并未有文献采用2013 年后制定的共识意见或诊断标准（表1）。

图1 文献年度发表量

表1 诊断标准使用情况

2.2 辨证分型

在纳入的73篇文献中，根据中医诊断标准进行辨证 分 型 的 有25 篇[12,25,28,30，31,34,36,40,47,49,51,53-56,58,60,62-64,70,73,74,76,79]，主要囊括了8 种证型，其中出现频次最高的为脾胃虚寒/脾胃虚弱型，其次为肝胃不和以及胃络瘀血型（表2）。进行辨证分型对于针灸的配穴以及口服中药的运用具有一定的指导作用。

表2 辨证分型情况

2.3 针灸疗法的使用

对纳入的73篇文献的试验组治疗方法进行统计，结果表明治疗方法主要有两类：一类为针灸疗法联合口服药物治疗，包括西药、中草药、中成药；另一类是针灸疗法的单独或组合应用，常用的针灸疗法依次包括普通针刺、火针、电针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、穴位注射等，其中以针刺和灸法联合应用为最常见，而灸法的运用较为多样化，以温针灸最常用（表3，表4）。

表3 试验组治疗方法分类统计

表4 灸法使用情况统计

2.4 经脉及腧穴的选用

对纳入的73 篇文献中试验组针灸疗法的腧穴使用频次进行统计，结果表明，73 篇纳入文献共使用腧穴44 个，其中10 个穴位的使用频次大于10，足三里穴使用频次最高（表5）。对全部44个腧穴的归经、分部、特定穴属性三方面情况进行统计，结果表明，针灸治疗CAG 的临床取穴共涉及经脉8 条和奇经八脉1 条，以足阳明胃经、任脉、足太阴脾经及足太阳膀胱经所属经穴使用最多（表6）。

表5 常用穴位统计

表6 常用经脉统计

穴位分部以腹部、背部及下肢为主，特定穴的使用率较高，以五输穴、背俞穴、下合穴、募穴、交会穴为主。在穴位组方上显示出以下特点：①远近配穴，即腹部穴位（近部）与下肢穴位（远端）配合使用；②俞募穴配合应用，如中脘与胃俞配合使用；③循经配穴，除常用腧穴外，多根据症状或辨证配合使用相应经穴。

对纳入的73 篇文献的治疗频率、总疗程数、单次治疗时间进行统计。在标明治疗频率的54篇文献中，大多为每日治疗1次（44篇），其余为隔日1次（10篇）。总疗程数1周至6月不等，其中以疗程3个月者为最多（28 篇）。针灸治疗时间10-40 min 不等，以30 min 为最多见（35篇）（表7，表8）。

表7 总疗程数统计

表8 单次治疗时间统计

2.5 疗效评定标准

纳入的73 篇文献中有28 篇未标明采用何种疗效标准，对其余45篇的疗效评定标准进行了统计，《中药新药临床研究指导原则》及中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制定的《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准》被使用的频率最高（表9）。

表9 疗效评价标准使用情况

2.6 结局指标

纳入的73 篇文献所使用的结局指标包括总有效率（临床疗效、胃镜检查、组织病理学检查）、症状积分、幽门螺旋杆菌清除率、实验室指标、生存质量SF-36评分、NRS疼痛积分等。

以综合评定临床症状、胃镜、病理疗效的总有效率为结局指标的文献共有37篇，其中具体描述各项前后积分的有15 篇[7,24-30,32,36,50,51,59,60,65]。临床疗效的观察具体包括胃痛、胃胀、嗳气、泛酸、纳呆、嘈杂、恶心呕吐、大便不爽等症状的改善情况，而组织病理学则主要观察胃黏膜的萎缩、肠化及异型增生三方面的改善情况。10 篇观察幽门螺旋杆菌清除率的文献均提示有效[25,27-29,34,42,47,53,59,68]，有2 篇提示差异无统计学意义[27,34]。有12 篇文献以实验室指标为结局指标之一[15-20,28,34,37,38,73,77]，主要包括血浆内皮素、降钙素基因相关肽、血浆胃动素、胃泌素、表皮生长因子、胃黏膜血流量、外周血T 淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG、玫瑰花结形成率、血流变、胃黏膜结构组织中谷胱甘肽S 转移酶-π 和环氧酶-1 蛋白水平、血清一氧化氮，结果提示治疗组的干预措施对于这些指标均具有上调或下调作用。13 篇文献对治疗后的不良反应进行了记录[42,45,46,49,51,55,60,64,66,70,73,78,79]，均未观察到不良反应。另外，有2 篇文献进行了生存质量SF-36 评分[27,43]，1 篇文献使用NRS 疼痛积分来评定胃脘疼痛的改善情况[49]。

2.7 临床试验设计

在纳入的73篇文献中，共涉及慢性萎缩性胃炎病例数7 716 例，其中男性3 936 例（51.01%），女性3 389例（43.92%），其余391 例因未报道性别而无法确定。试验平均样本量105例，最小40例，最大420例。

对于随机方法的报道，73 篇纳入评价的随机对照临床试验中有2 篇详细描述了随机序列产生的方法[36,76]。其余1 篇按就诊日期单双日分组[14]，7 篇按就诊顺序随机分组[32,34,42,46,47,65,69]，16 篇报道使用随机数字表[10,27,37,39,45,49,50,52-55,60,61,70,73,74]，其余试验的随机分配方案不清楚。有7 项研究写明了脱落及剔除病例的标准[36,46,50,66,73,74,76]。采用改良Jadad 评分对纳入文献的质量进行评估，结果显示，纳入的73 篇文献中，共有6篇[36,47,50,73,74,76]为高质量文献。其余均为1-3分的低质量文献。

3 讨论

3.1 针灸治疗CAC临床研究的诊断标准

CAG 的诊断经历了一系列的历史演变，早在1728年Stahl 首次提出慢性胃炎的概念[81]，但由于缺乏客观和直观的诊断方法，临床上若仅仅根据症状进行判断是很困难的，亦无法对慢性萎缩性胃炎做出准确判断，更是难以与消化性溃疡及肿瘤相鉴别。直到1932年可屈式胃镜的问世，人们发现胃镜可以直接观察到黏膜表面的变化并可进行取材做病理学检查和诊断，人们对慢性胃炎有了较深入的了解，尤其是发现慢性胃炎中的肠腺化生及不典型增生均与胃癌的发生有关，幽门螺旋杆菌与慢性胃炎的发生亦关系密切。此后，不同国家、不同专业学会开始制定各自的分类法，国际上较常用的是Schindler 分类法、悉尼分类法（1990）和新悉尼分类法（1994）。虽然慢性胃炎的分类方法繁多，至今尚未达成被普遍公认的分类标准，但萎缩性胃炎这一分类始终是明确的。我国的CAG诊治指南同样经历了几个发展阶段：1982 年在重庆制订了《慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准》试行方案；2000 年中华医学会消化病学分会在井冈山通过了《全国慢性胃炎研讨会共识意见》[82]；2003 年中华医学会消化内镜学分会制订了《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》[83]；而中华医学会消化病学分会分别在2006 年、2013 年及2017 年制定了《中国慢性胃炎共识意见》[4,84,85]。

本研究所纳入的文献中关于CAG 的诊断标准，基本均采用临床症状结合内镜及病理表现综合诊断的方式，由于萎缩性胃炎临床表现特异性不强，故目前内镜及病理诊断依然作为CAG 诊断的金标准。对于73 篇文献分析得出最常使用的诊断标准为中华医学会消化病学分会制定的《中国慢性胃炎共识意见》及2002 年的《中药新药临床研究指导原则》[86]，可见研究者对于这两个标准的认可度最高。此外，也不乏使用中西医结合诊断标准及中医病证诊断标准的文献，还有部分使用了各类教材记载的诊断标准。值得注意的是，正确的诊断标准是开展临床研究的先决条件，诊断标准的不统一可能导致纳入病例的准确性受到影响，进而影响研究结论的可信性，在尚无法制定出普遍公认的诊断标准的情况下，使用国际公认的权威的专业学会所制定的共识意见或许较为妥当。

3.2 CAG的针灸治疗方案

本研究显示，目前针灸治疗CAG 临床研究的试验组治疗措施或为针灸疗法结合药物，或为针灸疗法的单独或组合运用，结果均显示疗效优于对照组。

治疗组选穴以足阳明胃经、任脉、足太阴脾经及足太阳膀胱经所属经穴使用最多，选用上述经脉的腹部、背部及下肢特定穴为主，其中，主穴以足三里、中脘、胃俞、脾俞及内关穴最为常用。足三里是胃的下合穴，也是胃经合穴，下合穴乃脏腑之气下合于经脉的穴位，又“合治内腑”，故足三里常用来治疗胃之疾患，古也有“肚腹三里留”之说。中脘为胃之募穴，内关为八脉交会穴之一，与冲脉合于胃心胸，通阴维脉，为治疗胸脘疾患之要穴。胃俞为胃之背俞穴，俞、募穴是脏腑之气血在人体前后结聚的地方，善调脏腑之气。脾俞是脾之俞穴，脾与胃相表里，与胃俞相配共奏运化水谷之效。配穴的使用遵循辨证取穴的原则，即根据辨证分型，依其病性选择穴性、经络特性与之相配的穴位。概括来说，慢性萎缩性胃炎的针灸取穴有以下规律：①以特定穴为主；②临床多以足三里、中脘、内关、胃俞、脾俞为基本组方；③配穴以辨证取穴为主。

针灸疗法的单独或组合运用占所有研究方法的37%，其中以针刺联合灸法最多，少数研究使用穴位注射、穴位埋线、穴位敷贴等其他方法。本研究纳入的灸法治疗的文献中以温针灸相对常见，虽然提及其他各种灸法，但样本量较少，并且在对照组的设立中并没有灸法与针刺等针灸其他疗法的对照研究。有研究表明近年来灸法治疗慢性胃炎疗效较为显著[87]，包括艾条灸、隔物灸等多种传统灸疗方法，故有必要深入开展灸法对于CAG 的临床及机制研究，以期为CAG的针灸治疗提供更多的科学依据与参考方案。另外，关于针灸治疗的频率、疗程及单次治疗时间参差不齐，并未设立统一标准，今后可开展针灸治疗CAG 最佳疗程的研究，优化疗程的长短及间隔时间，提高临床疗效。

3.3 针灸治疗CAG临床研究的疗效标准及结局指标

在疗效判定方面，本研究纳入的文献多采用符合中医临床特点的、包含主观症状的中医疗效判定标准进行评定，但总体运用的疗效标准较为陈旧，使用频率最高的为1989 年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会制定的《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准》[88]及2002 年的《中药新药临床研究指导原则》，仅有1篇文献[65]运用了较新的2012年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[89]。

在临床观察指标的选择上，大多选择以综合评定临床症状、胃镜、病理疗效的总有效率为结局指标，但具体列举前后积分情况的仅15篇，且大多未标明治疗后胃镜检查的时间点，换言之，绝大多数研究采用主观性较强的临床症状或中医症状积分的变化来进行评估，而内镜及病理评分并未作为评定指标进行呈现，导致无法证明研究是否严格按照所采纳的疗效标准进行评判，不能明确针灸对于CAG 胃黏膜的修复保护以及病理检查中萎缩、肠化及异型增生的变化，从而减弱了针灸疗效的可信度。在远期疗效方面，仅1篇文献[28]进行了15 年的长期随访，不足以判断针灸治疗CAG 的总体远期疗效。除了以上最常用的评定指标以外，也有不少研究进行了实验室指标的检测，从另一角度证实了针灸对CAG 的干预效果；此外，有2篇文献[27,43]使用了SF-36 这一种小型生存质量调查表对患者的生理、心理等各方面的健康状况进行了综合评定，或许能为CAG的治疗开拓新的视角。

3.4 针灸治疗CAG临床试验的方法学质量

从本研究纳入的随机对照试验文献来看，目前针灸治疗慢性萎缩性胃炎临床试验的方法学质量普遍较低，高质量文献仅占8.2%。导致文献质量普遍较低的原因可能包括：①未规范应用随机化原则：随机化原则是临床试验设计中必须遵循的原则之一[90,91]。多数试验仅述及采用随机分组，而未给予足够的信息以判断该研究是否适当地进行；②未进行样本含量估计：样本含量估计是指应用既有可靠的条件或数据，以科学、合理的原则估计科研试验中所需要的最小样本含量。样本含量过小，则其检验效能低，影响对真实结局的论证强度；样本含量过大，则会加大科研的难度和耗费不必要的人力、物力。因此，科学的样本含量估计是临床试验过程中必不可少的一个重要步骤。而本次纳入评价的文献中均未描述样本量的估计方法，因此，这方面亦是一项重大的缺陷；③未使用盲法：所有研究均未使用盲法，存在实施偏倚的高度可能性。由于针灸临床试验的特殊性，难以对受试者和针灸医师实施盲法，但可对指标评价者和数据统计者实施盲法，即指标评价者和数据统计者并不知道受试者的分组情况。因此，在日后的临床研究设计方面，需正确运用随机分配方法和注意分配隐匿。另外，虽然针刺治疗不易做到盲法，但在疗效判定时，实施盲法评价，可避免和减少测量性偏倚，还需详细记录病例的失防和退出情况及不良反应等。同时还应结合针刺自身的特点，探索能够反映针刺疗效本质的评价体系。

3.5 针灸治疗CAG临床研究相关建议

根据上述对纳入文献的统计与分析，对未来针灸治疗CAG 临床研究提出几点建议：①确立疾病的诊断金标准及统一的疗效标准是进行高质量研究的基础。对于CAG 的西医诊断应以症状结合胃镜病理结果的综合诊断方式为标准，具体诊断标准采用国际权威专业学会的专家共识或指南。而对CAG 中医病证研究目前缺少规范的诊断及证候分型，建议相关部门制定统一标准；②目前针灸治疗CAG 临床研究在穴位组成、辅助治疗方法、治疗时间、治疗频率、治疗次数的选择上均有很大差异，在未来研究中建议针对以上参数进行实验与论证，形成针灸治疗CAG 的最优化的基本治疗方案，通过提高研究的可操作性和可重复性来严格控制研究质量，获得更为可信的研究数据；③由于大多数研究缺少后续随访的实验设计，难以评估疗效的持续时间及远期疗效，建议未来的研究增加随访相关研究设计；④目前针灸治疗CAG 临床研究的质量差异巨大。由于针灸疗法实施的特殊性，试验过程中无法完全实现双盲原则，建议未来研究采用高质量的随机对照实验，可通过降低选择性偏倚、测量性偏倚和损耗偏倚等来降低研究总偏倚，或通过非穴位非针刺刺激法对照处理来降低偏倚，提高研究质量。

4 展望

本研究显示近20 年来针灸治疗慢性萎缩性胃炎的文献呈逐年增多的趋势，表明越来越多的医生选择采用针灸疗法来干预CAG，值得欣慰的是针灸的疗效在不断地得到验证，但在诊断标准、疗效标准、实验设计方案等诸多方面仍亟待统一与完善。在今后临床工作中仍需开展更多设计严格、高质量、大规模、多中心规范化的随机对照试验，做进一步验证支持，为临床提供可靠证据。期待针灸治疗慢性萎缩性胃炎有更多高质量的随机对照试验文献发表，以作为循证医学分析的科学证据。