程亚伟，丁 一，蔡媛媛，王 婷，黄家彦，王 珊，薛兰霞

（海南省中医院 海口 201203）

非酒精性脂肪肝，又称非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征[1]。近年来，NAFLD 的发病率呈明显的上升趋势，且发病年龄年轻化态势显著，成为继病毒性肝炎之后的第二大肝病，且NAFLD 常做为糖尿病、心血管疾病等疾病的合并病，在高危人群中NAFLD的发病率随危险因素的严重程度增加而增加，严重威胁着国人的健康[2,3]。

目前，西医治疗尚无靶点明确的特效药物，中医防治NAFLD优势明显，中医在“整体观念”思想指导下辨证论治，充分发挥中医药多靶点作用优势，护肝、降脂、抗肝纤维化，并能减少西药肝损害的毒副作用。脂肪肝早期经干预治疗可以逆转，但临床上往往被忽视，或不能引起患者的足够重视，以致发展成肝纤维化、甚至肝硬化、肝癌。因此，早诊断、早治疗有非常重要的临床价值和意义[4,5]。

FibroScan-CAP 检测技术是一种简便准确、可重复检查、定量分析的检测方法，是目前一项最有临床价值的用于肝脏脂肪变性（脂肪肝）无创检测和定量评估的方法和手段。通过肝脏脂肪变性定量诊断专利技术（CAP）实现对脂肪肝的定量诊断，FibroScan-CAP 不仅实现了以精确数值显示的定量诊断，而且只要脂肪变达到10%即可诊断出脂肪肝，真正实现了脂肪肝的早期筛查与诊断[6]。

本研究基于CAP 技术来探讨NAFLD 中医湿证与脂肪度的关联性研究，以期为NAFLD的临床研究提供新思路和数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年3月-2018年3月，在海南省中医院脂肪肝联合门诊和健康管理中心，按照课题纳入标准和排除标准收集NAFLD 患者。本研究通过医院伦理委员会批准，且所有纳入研究的NAFLD患者均签有署知情同意书。

由主治及以上职称医师，对纳入研究的NAFLD患者，填写NAFLD 病例报告表，由2 名高级职称医师辨证确认NAFLD患者的中医湿证或非湿证分型，辨证结果双人录入数据库。收集到：NAFLD 中医湿证组90例（包括：湿浊证组41例、湿热证组33例、痰瘀证组16例）、非湿证组20例（气滞证组），另外收集正常对照组30例。并进行血液样本收集。

1.2 病例选择标准

参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010 年修订版《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》诊断标准。并参考中华中医药学会脾胃病分会《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见（2011，海口）》、中华中医药学会中医诊断学分会《中医常见证诊断标准》的中医证候辨证标准，制定以下标准[7-9]。

1.2.1 NAFLD诊断标准

①无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周（女性＜70 g/周）；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释。

1.2.2 纳入标准

①符合NAFLD诊断标准（1.2.1），而又不具有排除标准中任一项者；②年龄在18-65岁；③符合中医辨证标准（见1.2.4）；④同意并签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准

①伴有严重肾、心、脑、肺、血液疾病或精神病患者；②严重感染和糖尿病急性并发症；③沟通障碍或不配合患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤按照中医辨证标准（见1.2.4），有明显兼夹证或合并证者。凡符合以上任何一项则不能进入研究。

1.2.4 辨证标准

（1）湿证组

主症：右胁肋不适或胀闷；舌淡红，苔白腻。次症：形体肥胖；周身困重，倦怠乏力；胸脘痞闷；头晕恶心,食欲不振；脉弦滑。①湿热证主症：右胁肋胀痛；舌质红，苔黄腻。次症：口粘或口干口苦；胸脘痞满；周身困重；食少纳呆；脉濡数或滑数。②痰瘀证主症：右胁下痞块；舌淡黯边有瘀斑，苔腻。次症：右胁肋刺痛；纳呆厌油；胸脘痞闷；面色晦滞；脉弦滑或涩。

（2）非湿证组

气滞证组主症：胸胁胀闷或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发；舌淡，苔薄白。次症：抑郁烦闷；时欲太息；脉弦。

上述证候确定：主症必备，加次症2项及以上即可诊断。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 生化指标测定

选用全自动生化分析仪（日立，7200-220），对血液样本检测：总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDLC）、低密度脂蛋白（LDLC）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转移酶（GGT）等血脂、肝功能等指标。

取样及检测方法：所有受检者在实验前12 h 内禁止饮酒、使用禁止高脂肪食物。空腹10 h 后，于次日晨8 点抽取肘静脉血3 mL 左右，静置后离心制备血清待检，检测过程遵守实验室操作规程。

1.3.2 FibroScan-CAP检测

选用法国Echosens 公司最新一代肝纤维化脂肪肝一体化诊断检查仪（FibroScan-CAP，502B）对各组患者及正常对照组人进行肝脏脂肪变定量检测（即CAP 值检测）。该仪器的原理为：利用受控衰减参数理论来评估肝脏的脂肪病变程度，即肝脂肪变程度（CAP）；通过振动控制的瞬时弹性成像技术来评估肝脏的硬度与纤维化，即肝脏硬度（LMS）。适用于各种慢性肝病、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝的定量检查。

检测方法：由经过培训的熟练操作员进行操作，探头位置选择右腋中线与腋前线间的第7-9 肋间隙，测量深度2.5-6.5 cm，对同一测量点进行10 次有效测量，仪器计算得到受控衰减参数（CAP）值（dB·m-1）,根据Echosens 公司提供的数据，将CAP ＞238 dB·m-1者确定诊断。

脂肪变程度（CAP）指标范围分为：轻度：CAP值在238-259 dB·m-1之间；中度：CAP 值在259-292 dB·m-1之间；重度：CAP大于292 dB·m-1。

肝脏硬度（LMS）指标范围分为：轻度肝脏纤维化：LMS 值在7.3-9.7 kpa 之间；中度肝脏纤维化：LMS 值在9.7-12.4 kpa之间；重度肝脏纤维化：LMS值在12.4-17.5 kpa之间；肝硬化：LMS值在17.5 kpa以上。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，所有资料符合正态分布，采用单方向ANOVA 统计分析，实验中各组资料采均数（±SD）描述。其中，各组间两两比较采用SNK法；多组与正常组比较采用Duncan法。所有统计学检验均采用双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料的比较

2017 年3 月-2018 年3 月，课题组共招募30 名健康志愿者入组，作为正常对照组参与本实验。同时，课题组收集到符合要求的NAFLD 患者110 例，其中，非湿证组（气滞证组）20 例（18.2%），湿证组90 例（81.8%）。在湿证组90 例中，湿浊证组共41 例（45.6%），湿热证组共33 例（36.6%），痰瘀证组16 例（17.8%）。

各组中性别（男/女）、年龄（岁）、病程（年）比较，均无统计学意义（P＞0.05）。说明各组人员的资料具有可比性（表1）。

表1 各组患者基线资料比较

2.2 湿证、非湿证各组与FibroScan-CAP 检测结果的关系

2.2.1 湿证、非湿证各组与脂肪肝轻、中、重不同程度的关系

湿证、非湿证各组的脂肪肝程度比较：①轻度脂肪肝中，非湿证组（气滞证组）、湿浊证组、湿热证组、痰瘀证组组间比较，差异均不存在统计学差异（P＞0.05）；②中度脂肪肝中，非湿证组（气滞证组）75%占比最大，与湿浊证组、湿热证组、痰瘀证组比较均存在统计学差异（P＜0.05）；③重度脂肪肝中，非湿证组（气滞证组）与湿浊证组、湿热证组、痰瘀证组组间比较，差异均存在统计学意义（P＜0.05），且痰瘀证组占68.7%占比最大，与非湿证组、湿浊证组比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。

以上数据结果提示，各组脂肪肝程度排序，从轻到重依次为：非湿证（气滞证）-湿浊证/湿热证-痰瘀证（表2）。

表2 湿证、非湿证各组与脂肪肝轻、中、重不同程度的关系[例（%）]

2.2.2 湿证、非湿证、正常对照组各组与CAP值、LMS值的关系

非湿证组、湿证（湿浊、湿热、痰瘀）各组与对照组比较，CAP 值、LMS 值出现递增趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。湿证（湿浊、湿热、痰瘀）各组与非湿证组比较，CAP 值、LMS 值数值呈现出递增趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。湿证三组比较，湿浊组、痰瘀与湿热组相比，CAP 值、LMS 值明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而痰瘀与湿热组相比，CAP值、LMS 值明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 各组与CAP值、LMS值的关系

2.3 湿证、非湿证各组与生化指标的关系

非湿证组、湿证（湿浊、湿热、痰瘀）各组与对照组比较，患者的TC、TG、AST、ALT 和GGT 表达水平显著升高（P＜0.05）。湿证三组与非湿证组比较，上述指标表达出现明显升高（P＜0.05）。湿证三组比较均存在统计学差异（P＜0.05），且湿浊证组、湿热证组、痰瘀证组的TC、TG、ALT、GGT水平呈递增趋势。

表4 湿证、非湿证、正常对照组各组与生化指标的关系

3 讨论

NAFLD 做为威胁民众健康的常见病和多发病，病程久、发病隐匿，临床上常被忽视，也多不被患者重视，而致日久合并他症恶变。目前，西医尚缺乏针对性的有效治疗药物，且降血脂的西药易加重肝脏损害和脂肪沉积[10-12]。由此，对NAFLD 的诊疗，需要整体考虑，预防为主，这与中医的“整体观念”和“未病先防、既病防变”思想不谋而合。中医在“整体观念”思想指导下辨证论治，充分发挥中医药多靶点作用优势，护肝、降脂、抗肝纤维化，并能减少西药肝损害的毒副作用[13]。中医药诊治NAFLD 已成为目前研究的热点，运用中医理论与现代医疗技术相结合实现NAFLD 的早诊断、早干预成为防治该病的重要任务和课题之一。

NAFLD 属中医“肝癖”、“胁痛”、“肝积”、“臌胀”、“肥气”等范畴，目前，诸多医家认为其病因病机多以肝郁气滞或脾胃受损内生湿浊为先；肝郁气滞，肝病及脾，脾失健运，导致湿浊内停；湿邪日久，郁而化热，而出现湿热内蕴；聚湿则生痰，痰阻则血瘀，遂成痰瘀互结。病变部位主要在肝脾，久则及肾。由此可见，“湿邪”在NAFLD的发病起始及疾病进展中作用突出，且根据病程、病势的不同主要表现出：湿浊、湿热、痰瘀互结等不同证型，提示疾病的轻重程度也有所不同，这与中医理论中的湿证发生发展理论相一致[14,15]。

NAFLD 的发病机制复杂，但越来越多的研究数据证实现代医学的“脂肪堆积”与中医“湿证”之间存在密切关联性。中华中医药学会公布的多次专家共识也认为，NAFLD 的证型分为湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证及痰瘀互结证，四个辨证分型中三个与湿证有关。蒋氏对广州312例非酒精性脂肪肝患者进行体质辨识，结果显示痰湿质、湿热质明显高于其他体质类型[16]。我们课题组于2015 年6 月至今，在我院脂肪肝联合门诊及健康管理中心收集整理非酒精性脂肪肝病例2000余份病例中，统计发现湿证患者占70%以上。

在全国名中医张永杰教授学术理论指导下，课题组针对NAFLD 最为突出的“湿证”，借助FibroScan-CAP诊断技术开展临床研究，通过研究NAFLD中医湿证与脂肪度的关联性，探索NAFLD中医湿证形成的生物学基础。研究发现：①课题组收集到符合要求的NAFLD 患者110 例，其中，非湿证组（气滞证组）20 例（18.2%），湿证组90 例（81.8%），湿证患者比例远远大于非湿证患者，提示NAFLD的发生发展与中医湿证关系密切；②中度脂肪肝中，非湿证组（气滞证组）75%占比最大，与湿证三组比较均存在统计学差异（P＜0.05）。重度脂肪肝中，非湿证组（气滞证组）与湿证三组比较，差异均存在统计学意义（P＜0.05），且痰瘀证组68.7%占比最大，与非湿证组、湿浊证组比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。提示各组脂肪肝程度排序，从轻到重依次为：非湿证（气滞证）-湿浊证/湿热证-痰瘀证；③对照组、非湿证组、湿证三组之间CAP值、LMS 值比较显示递增趋势，依次为：对照组-非湿证组-湿浊证-湿热证-痰瘀证；④对照组、非湿证组、湿证三组之间TC、TG、AST、ALT和GGT表达水平呈递增趋势，依次为对照组-非湿证组-湿浊证-湿热证-痰瘀证。以上数据提示：非酒精性脂肪肝的发生和发展与中医湿证密切相关，且湿证与FibroScan-CAP 检测结果、血脂、肝功能等指标呈正相关，为中医“聚湿成痰、痰瘀互结”理论提供了数据支持，为NAFLD的早诊断、早干预及制定更合理化的管理及诊治方案提供了数据支持和思路。