曾逸笛，梁 昊＊＊，简维雄，刘旺华，胡志希

（1. 湖南中医药大学中医诊断学湖南省重点实验室 长沙 410208；2. 湖南中医药大学中医诊断研究所 长沙 410208；3. 湖南中医药大学中医学院 长沙 410208）

近几年的高血压调查结果显示，我国高血压的患病率正逐年增高，与此同时，人们对于高血压的知晓率、治疗率和控制率也得到提升[1,2]。高血压是心脑血管病发病的第一危险因素，我国71%的脑卒中死亡和54%的心梗死亡与高血压有关[3,4]。高血压能否预防，如何尽早进行干预，是当前高血压研究的一个重要方向。体质是先天禀赋与后天多种因素共同作用的结果，因此体质具有差异性，而中医体质学认为体质的差异性决定着个体对疾病的易感性[5]。近年来，许多学者研究了中医体质与高血压病的关联性，认为某些体质可能与高血压发病相关，但结论并不完全一致。为此，我们将这些研究进行Meta 分析，以期得到较为统一的结果，并为高血压的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源和检索方法

通过计算机检索CNKI 中国学术文献总库、中国生物医学文献数据库、万方知识服务平台的文献，检索时间均为建库至2018 年5 月31 日，检索语言为中文。以“高血压”、“体质”为中文检索词，检索字段为题目和摘要。

1.2 纳入标准

①文献内中医体质诊断标准必须采用中华中医药学会发布的《中医体质分类判定标准》[6]；②研究设计类型为队列研究、病例对照研究或横断面研究；③从文献中可以计算出高血压与体质关系的OR 值及95% CI，或logistic 回归系数的估计值和标准误；④将收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg 作为高血压诊断标准。

1.3 排除标准

①研究中缺乏对照组；②高血压合并其他疾病或继发性高血压；③研究局限于某一体质人群，如单纯痰湿体质研究；④重复发表的文献；⑤综述类、评述类或个案报道；⑥全文不可获取。

1.4 文献筛选与资料提取

由2 名研究者（曾逸笛、梁昊）独立对资料提取并交叉核对，遇到分歧通过讨论达成一致，若不能达成一致，则请第3 人进行评判（简维雄）。资料提取内容包括：①基本资料：题目、作者、发表年度、设计类型、对照组情况、研究人数等；②每种体质类型的人数或logistic 回归系数的估计值和标准误；③质量评价的关键数据。

1.5 质量评价

亦由2 名研究者（曾逸笛、刘旺华）独立对资料提取并交叉核对，遇到分歧通过讨论达成一致，若不能达成一致，则请第3人进行评判（胡志希）。队列研究和病例对照研究按照纽卡斯-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行[7]；横断面研究则依照美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[8]进行质量评价，剔除不符合本研究设计的条目。质量评价结果以不同颜色条形图进行展示。

1.6 统计分析

采用RevMan 5.3进行异质性检验以及合并OR 值和95%CI 的计算。①原始数据处理：若数据中提供了每一体质的具体人数，则直接计算出对应的效应量和标准误；若文献中只提供OR 及95%CI 或β值及95%CI，则将原始数据进行转化，得出效应量（ES =lnOR =β）和效应量的标准误［SE =（ln 区间上限－ln区间下限）/3.92］；②采用Q 检验和I2检验对纳入研究间的异质性进行检验，检验水准设为α= 0.10，若P＞0.1 且I2＜50%，表明各研究间存在的异质性在可接受范围之内，采用固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.1或I2≥50%，表明各研究间异质性较大，使用随机效应模型进行Meta 分析。对于存在明显异质性且合并统计存在明显统计学差异的体质采用亚组分析对异质性可能来源进行分析；采用剔除权重最大的研究进行敏感性分析，观察剔除权重最大的研究对合并后效应量的影响程度。发表偏倚采用漏斗图进行目测。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索到981 篇文献，其中重复文献482 篇；根据题目和摘要，剔除456 篇（单一体质研究12 篇，综述3篇，其他441 篇）；通过阅读全文，剔除33 篇（对照组缺失29 篇，重复发表1 篇，无法获取全文1 篇，采用其他体质标准2篇），最终共有10篇文献符合纳入标准。

2.2 纳入文献基本情况

纳入的10 篇中文文献，共涉及高血压病人4 401例，对照组7 934 例；根据文献中的研究设计描述，10篇文献均为横断面研究；研究地区涉及全国大部分省区，没有地域偏向；对照组有两项研究为健康人，其余文献对照组均为非高血压人群；调查人群和方式多样，有些是针对社区人群，有些是门诊病患或体检人群，采用随机抽样、系统抽样等调查方式；6 项研究没有提及基线可比；2 项研究明确表示体质存在兼夹（表1）。

2.3 质量评价

从AHRQ 选取了符合本研究的8个条目进行质量评价，条形图结果显示偏倚主要出现在后5个条目中，这主要与流调过程中问卷回收、资料提取、数据完整性等方面有关（图1）。仅2 项研究描述了为保证质量而进行的评估，如对调查员进行统一培训、样本量估计等；仅1 项研究解释了排除某患者的理由；仅1 项研究解释了分析过程中如何处理丢失数据；仅2 项研究报道了应答率及数据的完整性。

2.4 异质性检验及Meta分析结果

痰湿质、平和质、阳虚质、湿热质均表现出明显的异质性，所以采用随机效应模型进行Meta 分析；阴虚质、气虚质、气郁质、血瘀质、特禀质未显示出明显的异质性，所以采用固定效应模型。Meta 分析结果显示：痰湿质（OR=2.24，95%CI：1.77-2.83，P＜0.001）、阴虚质（OR = 1.28，95%CI：1.13 - 1.45，P＜0.001）、气虚质（OR = 1.21，95%CI：1.06 - 1.37，P= 0.005）、血瘀质（OR=1.24，95%CI：1.06-1.46，P=0.007）是高血压人群更易出现的体质类型；而平和质是对照组更易出现的体质类型（OR = 0.56，95%CI：0.51 - 0.61，P＜0.001）；阳虚质、气郁质、湿热质、特禀质在高血压人群和非高血压人群的分布无明显统计学差异（表2）。

表1 纳入研究的基本情况

图1 纳入文献的质量评价汇总条形图

表2 每种体质Meta分析结果

2.5 亚组分析及敏感性分析

痰湿质和平和质Meta 分析存在显著异质性，根据研究中是否明确纳入既往诊断的高血压（无论是否服药），将痰湿质研究分为2 个亚组（图2）。亚组分析显示：每组的异质性均显著降低（I2= 0），这说明是否明确纳入既往高血压是导致异质性的原因。平和质出现显著异质性主要因为其中1 个研究[18]显示平和质在高血压组与非高血压比例无显著差异，但该研究质量评价最差，而且研究中无明确的排除标准，与其他研究相比出现了显著异质性。敏感性分析显示，除气虚体质在剔除权重最大的研究[13]后统计学差异由显著变为无显著差异外，其他体质均与剔除前统计学差异无显著变化。

图2 痰湿体质与高血压相关性亚组Meta分析

2.6 发表性偏倚

将痰湿体质Meta 分析绘制成漏斗图，结果显示原始研究左右分布基本对称，说明无明显发表性偏倚（图3）。

图3 痰湿体质Meta分析的漏斗图

3 讨论

2006 年中华中医药学会发布了《中医体质分类判定标准》，该标准基于王琦教授的九种体质学说[19]，其后中医体质研究在多个疾病领域均有所开展，还深入到了亚健康领域[20]。中医证型/体质与疾病或实验室指标的相关性是循证医学的新领域，是中医循证诊断的重要研究方向。此前，我们曾将冠脉造影结果与中医证型的关系进行了Meta分析，结果显示血瘀证和痰阻证相较于其他证型的多支病变发生率和冠脉狭窄程度更高[21][22]，这是首次将Meta 分析应用于中医诊断学领域。近几年，许多学者研究了中医体质与高血压发病之间的关系，但由于研究地域、样本量、设计差异等问题，导致结果迥异。Meta 分析能够将不同研究进行合并，得出较一致结论。我们在经过Meta分析后发现：痰湿质、阴虚质、气虚质、血瘀质是高血压人群更容易出现，可能是易感体质；平和质在对照组更易出现，可能是保护体质。痰湿质和平和质Meta分析显示出明显异质性，经过亚组分析发现是否纳入既往高血压病人是产生异质性的主要来源，而一些研究质量较差也是造成异质性的主要原因。质量评价显示纳入的10篇文献设计大都比较粗糙，主要是在调查阶段并没有交代可能影响结果的程序或步骤，如为了保证调查的稳定性和一致性，是否对调查员进行了培训，调查员到底是医学生还是其他；调查过程中排除被调查者的理由、丢失数据的处理及应答率大部分在研究中均未提及。而另一个问题是体质辨识最终认定的方式有差异，根据相关文献，通过体质辨识量表最终的结论有：是、基本是、倾向是、否。这意味着有些病人可能体质有兼夹，并可能是属于“基本是”、“倾向是”这种模棱两可的中间状态[23]。纳入的文献中，多数研究对最终结论如何进行判定、是否存在兼夹体质没有交代；个别研究虽然有交代，但只是说每个被调查者被认定为9 种体质中的某一种，忽略了兼夹体质。“基本是”、“倾向是”这种模棱两可的中间状态是否纳入研究均未做交代。

在收集文献过程中，我们排除了多篇对照组缺失的研究，而且这类研究实质占到了体质研究的大多数，但从科研设计的角度，对照组缺失违背了基本的科研原则。若缺乏对照组，就无法说明高血压体质类型比率是否为其独特特点，没有可以参照的对象，不具备说服力。其次，多篇研究高血压组与对照组样本量差别太大，甚至相差上10 倍[24]。“均衡”是两组对比研究重要的原则，旨在维持较高的统计效能[25]。虽然观察性研究并不一定必须遵循均衡原则，但一定要符合临床实际，比如高血压体质研究，应该是高血压病例少、对照组病例多，比较符合真实世界。为了达到均衡，病例组和对照组最好还是能够齐同可比，如年龄、性别但多篇文献并未提到基线可比。对照组选择标准也是一个很关键的问题，在10 项研究中，只有2项研究明确提出对照组是健康人，而其他研究对照组为非高血压人群，这意味着对照组很可能患有高血压以外的疾病，这些疾病可能对体质判定造成很大影响，若是在医院开展的研究，则偏颇性就更大。

图4 高血压与体质相关性队列研究设计方式

中医体质研究最大的问题其实是疾病与体质的因果关系是否成立。队列研究和病例对照研究可以发现某些疾病发生的具有因果关系的危险因素。虽然有些纳入的原始研究自认为是队列研究或病例对照研究，但经过仔细阅读文献发现实质都是横断面研究，即高血压组患者和对照组人群的体质类型均在同一时间进行评估。在横断面研究中，暴露和结局是在同一个时间点进行测量的，不存在时间上的先后顺序，虽然在分析数据时，可以根据研究对象的患病或暴露情况自然产生患病组/非患病组、暴露组/非暴露组，并进行互相比较，但是无法推断结局与暴露之间的因果关联[26]。因此高血压与体质，只要是横断面研究，谁是因谁是果无法确定，许多文献认为某体质是高血压的易感体质或保护体质，这种结论并不可靠，因为也可以说高血压影响了病人的身体，造成了体质的偏颇，从而更容易出现某体质或不容易出现某体质。进一步讲，高血压病人，多会有各种症状，如头昏、头痛、急躁、脉弦等，中医根据症状将高血压划分为阴虚阳亢、风阳上扰、痰浊中阻、瘀血阻络等多种证型[27]。体质类型在评判时，很难说患者的不适感是高血压这病本身引起，还是体质偏颇引起的。生病的人不再适合进行体质研究，因为混杂了大量疾病症状。真正进行体质与疾病的研究应该执行严格的队列研究设计，将血压正常人群进行体质辨识，并随访数年，以最终是否患高血压为结局，这样前后就有因果关系逻辑，就能明确体质是否是患高血压的危险因素（图4）。综上，鉴于原始研究质量不高，设计有缺陷，无法说明体质与高血压的因果关系，本Meta分析结论存在局限性，需谨慎应用。