陈礼梅 应小燕 何洪泉

1.南京医科大学第二附属医院(210011)；2.江苏省南京市高淳人民医院

盆底功能障碍临床上较常见，发病人群主要是中老年妇女，大部分患者会出现尿路阻塞、尿失禁等，同时对子宫和阴道前后壁有一定影响，患者会出现慢性盆腔疼痛。肠道动力障碍是此类患者常见临床症状，表现为出口梗阻性便秘和小便失禁[1]。由于多数患者对此类研究配合度低，国内外目前尚无较大规模的项目研究。既往研究数据表明[2]，女性40岁以上便失禁者占4%， 80岁以上便失禁者占11%。随着年龄增长，女性排便困难比例越来越高，但主要原因是由盆底功能障碍引起[3]。盆底肌功能不良也称出口梗阻性排便困难，分为盆底痉挛型和盆底松弛型，排便过程较费力且排量少，常伴有肛门坠胀感[4]。诸多研究试图从组织解剖学方面进行解释，甚至还有学者通过神经功能学角度进行解释，但目前两者均未达成共识。本文对盆底功能相关性肠动力障碍的研究进行综述。

1 病因与发病机制

人体正常排便过程是因为结肠神经传导、直肠末稍神经感觉、肠道收缩能力以及盆底各肌肉韧带之间的配合而完成。女性体内雌激素水平不断降低，肥胖、咳嗽等疾病都可导致盆底肌肉松弛，降低原本弹性，改变解剖结构，甚至出现继发性肌肉萎缩等，进而引发排便困难，出现肠动力障碍[5-6]。关于盆底功能相关性肠动力障碍的主要发病原因目前进行了两个方面研究：一是机械学，另一是神经学。根据机械学研究可知，在静息状态下，提肌板保持一定的收缩张力，主要目的是将直肠和肛管壁向后牵拉，耻骨直肠肌可有效固定住直肠管。耻骨直肠肌利用它 U 字形形状完整绕过直肠肛管连接处，这样不仅可有效起到固定直肠的作用，还可以保证直肠和肛管之间保持92度夹角，此结构对正常人群起重要作用。正常排便过程中，耻骨尾骨肌向前牵拉阴道末端和肛管前壁，可有效形成半刚性的排便通道。如果出现耻骨直肠肌松弛，通过提肌板和肛门纵肌向后向下牵拉直肠，可有效使直肠和肛管间的角度改善到135度，有利于患者排便。对于特发性便失禁患者来说，如患者出现支配耻骨直肠肌的神经损伤，患者无法对排便进行随意控制[7]。导致患者出现排便费力的主要原因，患者出现子宫骶骨韧带、耻骨尿道韧带、会阴体中的结缔组织松弛等等，使提肌板的力量不断削弱，从而干扰了系统平衡，出现耻骨直肠肌向前牵拉直肠过度。由此可解释患者通过手压的方式可有助于排便，以及随着年龄的不断增长出现排便障碍情况越来越多，发病率急剧上升等问题。通过大规模的临床实验结果可以看出，对患者进行子宫切除术后患肠道障碍的概率逐渐增加，说明肌肉和韧带所固有的锚定点松弛，有极大可能性会引发盆腔功能紊乱。

在治疗肠胃功能障碍患者的过程中，神经传导在调节方面也发挥了较重要作用，也是患者出现功能异常的主要原因。不仅如此，肠神经系统对患者胃肠道运动有一定调节作用，对患者肠胃道分泌和血液供应有一定作用，也是影响患者胃肠动力较为重要指标。

中枢神经系统对脑肠轴进行改变和应激，从而导致患者出现细胞因子活动增强和外周炎症状。因此其治疗过程涉及到脑神经、肠道的治疗方法，已经渐渐被用于临床，如： 5脑啡肽和阿片类激动剂、降钙素基因相关多肽等。脊髓损伤也是导致患者出现肠道功能障碍的主要因素，神经系统障碍其感觉和反射等功能也受到一定影响[5-9]。最终导致患者肛门括约肌功能障碍，对直肠感觉和排便协调性均产生一定不利影响，从而导致患者出现大便失禁、饮食受限、精神压力等问题，患者肛门反射、直肠感觉、排便协调性等均发生改变。诸多研究表明[10-11]，与盆底功能障碍性疾病相关的细胞因子主要分为两种，一种是增强盆腔韧带强度的相关因子，另一种是可分解胶原组织的酶类分子。导致后盆腔功能异常的主要原因是患者神经末梢感觉逐渐下降和神经传导速度异常。在临床上，中枢神经系统的损伤主要包脑血管意外、脑瘤等，是造成痉挛性肠功能异常的主要原因[12]。尤其是在伴有周围神经病变患者，发生肠功能障碍性疾病的概率十分高。调查此类疾病发现[13]，中枢神经系统对患者的排便控制起关键作用，且在周围神经系统中，肠道Cajal间质细胞、胶质细胞等均对肠道功能调控有非常重要作用。引发盆底神经损伤的另一原因为产科损伤，增加了盆底神经损伤概率，如人体神经递质不断减少，可改变盆底血流。目前许多基础研究得到证实[14]，患有盆底功能障碍性疾病后，盆底韧带组织内一些神经传导相关因子(血管活性肠肽、P 物质、降钙素基因等)降低和减少，提示神经末梢的萎缩是导致患者出现盆底功能障碍的主要原因之一。

2 诊断与评估

盆底功能相关性肠动力障碍主要通过生理学测试、影像学检查、病史采集进行诊断与评估[15-17]。

2.1 病史采集

采集病史过程中应详细询问患者是否出现肠道功能不良、诱发原因和持续时间，观察患者出现便失禁前后临床症状，关注饮食方面影响，手术史和药物治疗调查。除此之外，患者是否出现绝经状况、年龄和脊椎损伤、产次、硬皮病史和糖尿病史等予以调查，这些指标也是导致患者出现盆底功能相关性肠动力障碍的重要原因。之后应用盆腔脏器脱垂生活质量问卷(PFDI-20)[18]，对患者盆腔脏器脱垂程度及与肠功能障碍的关系进行评价，同时应用盆腔脏器脱垂定量评估系统(POP-Q)进行调查分析[19]。采用统一问卷可让患者对评分产生一种客观化印象，利于进一步治疗和研究。盆腔脏器脱垂能给予医生一个较为准确的诊断依据，方便进一步治疗，但其它特异性查体特征无效果[20]。

2.2 功能检查

生理学测试纸可有效检查盆底肌肉功能性异常情况。研究方法主要包含结肠传导时间测量、直肠内测压、肌电图、阴部神经传导时间等[21]。测量结肠传导时间可有效判断患者排便困难的主要原因。服用射线不透过的硫酸钡胶囊治疗，行X-线检查，观察患者左、右半结肠、乙状结肠和直肠标记物数量并统计[22]。如果右半结肠滞留出现标志物，提示结肠惰性是盆底功能障碍引起肠道功能失常主要病因，若左半结肠或乙状结肠和直肠滞留，则是重要提示[23]。以往研究结果表明，患者肛管内应力和静息张力相对对照组明显降低。

2.3 影像学检查

在影像学检查中，除去对患者神经传导异常进行检测，盆腔器官组织结构的异常也是导致患者出现肠动力功能障碍的主要原因之一，许多影像学检测方法，不仅可以判断出盆底结构异常，还能够完整判断出导致肠道功能障碍的主要原因[24-26]。

2.3.1传统排便造影法。传统排便造影法主要利用了钡剂模拟肠内容物，通过影像检查对患者的盆底肌肉韧带解剖位置变化和排便过程以及生理运动异常情况进行评估。属一种新型造影方法，在检测过程中可有效诊断出小肠膨出、直肠膨出等特点，传统排便造影法缺点主要体现在辐射剂量较大，软组织显示不清楚等方面[27]。

2.3.2MRI动态排便造影法。磁共振的主要优点在于多角度、投影辐射剂量小等优点，也是目前检测肠动功能的主要手段[28-30]。同时不需要口服药物或肠道术前准备，也不需要行肠道和膀胱内标记对比。在磁共振检查前需在直肠内填充超声胶等行模拟排便。在检测过程中常会评价肛体积变化和肠道功能间关系，以往研究结果可以看出排便造影法可及时对病情及盆底结构异常进行合力检测，为后续治疗提供一定帮助。

2.3.3肛管内超声。在临床上肛管内超声检查是较为常见的一种检查方式，相对安全、省时，可对患者肛内外括约肌的形态和结构进行全面评估。但对其它盆底结构的分辨效果一般，如耻骨直肠肌、骨性骨盆轮廓、坐骨直肠窝等[31-32]。

3 治疗手段

3.1 生活方式改变及药物治疗

如患者出现便失禁或存在排便功能障碍，治疗过程中应注重调整饮食，如便失禁患者尽量避免粗纤维食物，在药物方面也需严格控制。排便困难患者，饮食原则上需要添加有利排便食物，或有利于症状改善的物。患者养成一个良好的排便习惯，同时配合适当的锻炼和中医按摩手法，有助于改善排便功能障碍预后，疗效理想[33]。王辰之等通过对收治的312例经阴道分娩并确诊为PFD产妇进行Kegel训练并结合补中益气丸干预，联合治疗对产后PFD防治效果理想,可有效提高盆底肌力,降低SUI及POP发生率。

3.2 生物反馈电刺激

生物反馈训练主要是应用模拟声音和视觉信号，通过正常或异常的盆底肌肉活动状态，为患者制定正确、安全有效的盆底锻炼。对女性盆底功能障碍性疾病的治疗效果较好，改善了患者临床症状[35]。治疗过程中可有效矫正耻骨直肠收缩，改善肠道不良表现，增加盆底肌肉功能的协调性。肖陆花等[36]对1324例盆底功能不全的女性进行电刺激联合生物反馈对其盆底功能障碍疗效进行研究，疗效明显提高。以往研究看出经皮神经电刺激，可有效改善患者骶骨神经，改善患者便失禁症状。对女性盆底功能相关性肠动力障碍的研究，至今暂无大规模的临床观察，不能作为验证生物反馈电刺激对女性盆底功能障碍的治疗效果。

3.3 手术治疗

当保守治疗效果无效时多数会选择外科手术治疗，当前诸多手术方式可对患者出现的临床症状进行改善，但还没有一种有效的方式可以完全根治各种原因导致的肠道功能障碍。阴道后壁修补术是治疗直肠前凸症状较为有效的一种方法，主要治疗内容包括阴道、经直肠和经腹腔3种方式。手术方式选择上，应用经阴道术式治疗复发率更低。应用提肌板肌缝合术不仅可有效改善直肠肛管角度，还可对患者出现的便失禁、排便困难等症状进行改善，目前已经是一项安全、可靠的治疗方法。黄蕾[37]对女性盆底功能障碍性疾病88例患者分别采取不同手术方式，观察组实施保留子宫盆底重建术+骶骨固定术，对照组实施盆底重建术+阴式子宫切除术。结果表明，观察组在住院时长、术后并发症、治疗效率、术后排气时间等方面均比对照组理想。证实了保留子宫盆底重建术+骶骨固定术治疗优势。亦有应用直肠固定术治疗资料表明，一方面可有效改善患者的临床症状，另一方面还可通过教育方式，让更多的患者得到治疗，研究论证此手术方式对多数患者有效[38]。研究结果可以看出，对患者应用全盆底重建术后，部分肠道功能障碍患者得到良好改善，但对神经组织损伤导致的患病，目前还没有较良好的治疗方式。

4 问题与展望

后盆腔功能障碍不是单独发生的，一旦发生就表明整个盆腔解剖结构和神经传导出现了不同程度的问题。我国目前对盆底功能相关性肠动力障碍的大规模设备并未应用到临床，不仅限制了盆底功能相关性肠动力障碍研究的进展，同时也限制了妇科盆底学研究的发展，需不断完善治疗设备，以期在盆底功能治疗方面获得更深的创新。