潘凌云 万 萍 陈志琴

中国人民解放军联勤保障部队第908医院(南昌,330002)

不孕症原因复杂，输卵管堵塞是其临床常见原因[1-2]。传统输卵管通液术具有费用较低、操作简单等特点，但易受主观因素影响，操作盲目性大，对机体损伤无可预知且难以准确判定宫腔及盆腔病变，逐渐被微创手术取代。大量研究表明，宫腔镜输卵管疏通和(或)联合输卵管疏通两种方法在治疗输卵管阻塞性不孕均优于单纯输卵管通液治疗且创伤小[3]。本文对输卵管性不孕症患者分别实施宫腹腔镜联合输卵管疏通术和宫腔镜下输卵管疏通术治疗，探究不同方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2016年1月-2017年12月收治的输卵管性不孕患者资料。纳入标准：①符合《妇产科学》中不孕诊断标准；②均经子宫输卵管造影检查确诊；③月经周期正常；④无手术禁忌证；⑤性生活正常。排除标准：①其他原因造成不孕；②合并肝肾功能障碍、血液系统、内分泌系统及神经系统疾病；③合并其他生殖系统疾病。根据治疗方法不同分为两组共132例，对照组66例，年龄(28.6±3.5)岁(23～35岁)，病程(4.5±1.3)年(2～6年)；单侧42例、双侧24例。观察组66例，年龄(28.5±3.5)岁(23～35岁)，病程(4.4±1.4)年(2～6年)；单侧46例，双侧20例。两组患者一般资料比较无差异(P>0.05)。

1.2 方法

宫腹腔镜器械均采用德国WOLF公司生产的成套设备。所有患者入院后常规术前检查，月经干净后3～7d内手术。术前2h患者口服米索前列醇600μg。①对照组单纯使用宫腔镜治疗：经静脉注射丙泊酚麻醉下实施宫腔镜手术，置入宫腔镜先观察宫腔内情况，然后直视下将COOK输卵管导管插入输卵管开口处，并注入含亚甲蓝的0.9%氯化钠注射液，通过宫腔镜观察有无“反流”现象，以及推注阻力判断输卵管是否通畅。若不完全通畅可加压推注0.9%氯化钠注射液、地塞米松、庆大霉素的混合液20～60ml。并在输卵管内注入医用透明质酸钠凝胶，以防管腔粘连梗阻。②观察组宫腔镜联合腹腔镜治疗：经气管插管全身麻醉后，在脐部做1cm切口，置入10mmTrocar 套管针，腹腔镜引导下，在麦氏点反麦氏点分别用5mmTrocar作为操作孔，观察子宫、卵巢、输卵管、盆腔情况。宫腔镜下输卵管插管通液步骤同对照组，经腹腔镜观察通液情况判断输卵管阻塞程度。根据阻塞状况给予盆腔粘连分解、输卵管造口，伞端成形术，宫腔镜下输卵管开口处COOK导丝介入，在腹腔镜监护下轻柔的旋转并推动导丝，使输卵管疏通。同样输卵管内注入透明质酸钠凝胶，预防粘连。两组术后均嘱患者每月来院通液治疗1次，连续治疗2次。

1.3 术后疗效评价

对照组[4]：①通畅，推注药液时无阻力，遇阻力后加压即可消失，美兰液无返流现象；②阻塞，推注药液时阻力较大，加压后无法推注或阻力仍较大，见美兰液返流。观察组[5]：①通畅，宫腔镜直视下间质部插管注入美兰液体，在输卵管内充盈并经伞部通畅流出；②阻塞：输卵管在美兰液注入后且加大压力后不充盈，或充盈膨胀而伞端无美兰液体溢出，宫腔镜下见美兰液返流。均随访12个月，记录两组妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组输卵管通畅情况比较

两组患者无两侧不通情况，输卵管完全通畅率观察组(90.9%，60/66)高于对照组(77.3%,51/66)(χ2-4.587,P=0.032)；单侧通畅率对照组(22.7%，15/66)高于观察组(9.1%，6/66)(χ2-4.587,P=0.032)。

2.2 两组1年内宫内妊娠情况比较

观察组1年内宫内妊娠率(72.7%，48/66)高于对照组(53.0%,35/66)(χ2=5.485，P=0.019)；异位妊娠率(1.5%,1/66)与对照组(7.6%,5/66)比较未见差异(χ2=2.794,P=0.095)。

3 讨论

造成不孕因素复杂多样，女性排卵障碍、输卵管因素、子宫内膜异位是常见原因[6-7]。其中输卵管堵塞导致女性不孕已成为主要问题之一[8]。合理治疗并有效促进输卵管疏通，对提高治疗效果有重要意义。

治疗输卵管堵塞性不孕症方法很多，包括传统输卵管通液术、宫腔镜输卵管疏通术及腹腔镜输卵管疏通术等等[9]。传统输卵管通液术判定输卵管的堵塞情况主要依据临床医生的经验及推注药液时阻力大小，手术操作具有盲目性，可能发生并发症[10]，治疗效果较差。宫腔镜输卵管疏通术可对输卵管准确灌洗与疏通，提高了输卵管通畅率，但远端输卵管堵塞时，宫腔镜下插管通液治疗易受输卵管内压力梯度和导管与输卵管梗阻部位距离的影响，易使远端输卵管畅通率较近端低[11-12]。而腹腔镜下输卵管疏通术，只能作用于盆腔粘连症状和远端阻塞，在其它方面的治疗效果相对较差[13]。

鉴于上述各治疗方法的独特优点和不足，我们采取宫腹腔镜联合输卵管疏通术治疗输卵管性不孕，优势互补取得较好疗效。观察组输卵管完全通畅率显著提高，分析其原因：通过宫腔镜输卵管开口插管加压灌注无法疏通的输卵管间质部及近端堵塞可在腹腔镜监护下，插入COOK导丝疏通，避免穿孔、出血等并发证。同时通过腹腔镜全面了解盆腔及输卵管病变，对输卵管周围粘连扭曲予以分离、伞端造口、输卵管成形，提高了治疗的有效性与安全性。观察组治疗后1年内妊娠率更高，且多为宫内妊娠，异位妊娠发生率低。这是因为宫腹腔镜下操作，降低了操作难度，易于发现患者输卵管粘连及输卵管口息肉情况，准确定位病灶，降低操作的盲目性，减少了对周围组织的损伤，手术安全性较高。输卵管推注药液增加了液体流体压力，有助于黏液栓子及细胞碎片排出。宫腹腔镜下行输卵管疏通，可准确清除进入腹腔的膨宫液及宫腔内的活性组织，防止活性组织种植于腹腔或其他异常部位而引起的异位妊娠。与相关文献报道一致[14-15]。

宫腹腔镜联合下输卵管疏通术可有效改善单独使用宫腔镜或腹腔镜治疗的局限性，对病变的诊断结果更加准确，手术的安全性及成功率较理想，术后妊娠率提高，值得在临床探索应用。