梁守敬

广东省恩平市人民医院，广东恩平 529400

急性肺水肿是内科较为常见的急危重症，在常规抗心衰基础上加用呼吸机无创治疗，常会取得令人满意的疗效，已有较多的文献作了报道。但是一部分患者由于多种因素影响，病情不能改善甚至加重需要转换为有创通气治疗[1-2]。但如何判断转换时间，有什么因素影响无创通气临床治疗效果，却鲜有文献报道。作者对本科60例患者进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2017年1月～10月间诊断为急性肺水肿的60例患者为研究对象。需要马上气管插管行有创通气的不列入研究范围。60例患者年龄41～95岁，平均（62.3±5.5）岁；其中女28例，男32例；老年51例次（高龄者21例次），中年9例次，糖尿病病史19例次，高血压病病史36例次，肾功能不全或尿毒症11例次，心肌病（扩张型或缺血性）或瓣膜病变28例次，肺炎57例次。胸腔积液或/和心包积液16例次，发病时间0.5h～5d。无创通气开始不能很好配合的28例次。

1.2 治疗方法

在完善常规辅助检查的同时，给予洋地黄类药物地高辛（哈药集团三精制药四厂有限公司，H23020316，0.25mg/片）强心，应用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏负荷，给予雷鸟Ⅲ呼吸机行无创通气治疗，参数为CPAP模式，FiO2为40%～50%，PEEP 4～6cm H2O，灵敏度1～2cm H2O，支持压力14～16cm H2O，注意观察患者神志、反应（主要是动作和言语）、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、血气分析的变化。如果患者神志和反应变差，甚至昏迷，或者呼吸无力变浅、呼吸困难加重，血气分析改善不明显，要早期气管插管改有创通气。有创通气参数为：雷鸟Ⅲ呼吸机，应用SIMV模式，潮气量8～ 10mL/kg，R 20次 /分，FiO2为 40% ～ 100%，PEEP 4～8cm H2O，灵敏度1～2cm H2O，支持压力12～16cm H2O。

1.3 观察指标

对60例急性肺水肿患者是否需要转换为有创通气进行观察，并统计转换为有创通气和未转换为有创通气的病患例次。

对转换为有创通气患者入院时、插管时、有创后的PH值、PaO2（氧分压）、PaCO2（二氧化碳分压）、LAC（血乳酸）进行测定，并对各项数据进行对比分析。

评估两组患者治疗前后的症状缓解积分改善情况，分数越低，说明症状缓解情况越好。

1.4 统计学分析

本次研究中的所有数据均纳入到Excel表和统计学软件SPSS18.0中进行归纳和分析，8例转换患者入院时、插管时、有创后的PH值、PaO2、PaCO2、LAC等计量资料的对比均用平均数±标准差的形式表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转换患者血气指标分析

60例患者中，需要转换为有创通气的8例（13.3%），不需要转换的52例（86.7%）。无创通气时间1.5～7h。见表1。

表1 8例次转换患者血气分析（±s）

表1 8例次转换患者血气分析（±s）

时间段 PH PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） LAC（mmol/L）入院时 7.22±0.15 56.42±28.31 52±14.23 5.84±3.45插管时 7.21±0.11 49.51±5.92 53.32±1.15 5.38±4.13有创后 7.40±0.18 70.14±27.48 34.51±12.58 5.26±1.93

2.2 所有患者治疗前后的症状缓解积分比较

治疗前，患者的症状积分为（6.68±1.28）分，治疗后，患者的症状积分为（3.23±0.87）分，经统计学分析，治疗前后的症状缓解情况差异有统计学意义（t=5.685，P ＜ 0.05）。

3 讨论

急性肺水肿是内科较为常见的急危重症，本研究发现好发于老年人，特别是基础病较多和体弱者。本研究中老年病例51例次，占85%，其中老年21例，占35%，基础病中又以糖尿病、高血压、肾功能不全、心肌病变（扩张型或缺血性）最多见，提示控制基础病是减少发病率的关键。本文有57例合并有肺炎，提示肺部感染是发病的主要诱发因素。易发感染与老年人体质瘦弱有关，且体质瘦弱者无力咳痰，糖尿病基础上更难治愈。

急性肺水肿在常规抗心衰基础上加用呼吸机无创通气治疗，常会取得令人满意的疗效，已有文献作了报道[3-4]。本文也支持此观点，有效率达86.7%。但小部分患者（本文13.3%）无创通气效果欠佳时需要及时转换为有创通气，甚至有学者主张早期（尤其是0.5h内）行有创通气治疗。有创通气最主要的难点需要先气管插管。急性肺水肿患者呼吸急促、烦躁不安，难以平卧和难以配合快速气管插管。难以快速插管和无创通气疗效佳决定了大部分患者需要先无创通气观察，不能改善时才气管插管行有创通气[5-6]。

影响无创通气临床治疗效果，甚至于入院时即需有创通气的因素，作者根据病例情况认为有以下几点：（1）基础病因素，特别是糖尿病、高血压病、肾功能不全、心肌病变（扩张型或缺血性）最多见。因为这些基础病能够减弱心肌收缩力或/和加重心脏前、后负荷，尤其是在合并肺部感染加重心脏前负荷时更易发作；（2）入院时病情，如入院时已昏迷、咳粉红色血痰、严重酸中毒等，多需要有创通气治疗。因为严重酸中毒时能抑制心肌收缩力并提示组织缺氧严重，当出现咳粉红色血痰时提示肺泡渗液已很严重，影响气体交换了，甚至因为严重缺氧而昏迷；（3）发作时间长，易致呼吸肌疲劳和肺泡渗出增多，体质瘦弱者耐力更差；（4）胸腔积液、心包积液能限制心脏和肺部的膨胀，不利于急性肺水肿的快速改善（本文26.7%）；（5）初始无创通气时病人依从性差（本文46.7%）。

合适转换为有创通气的时机，不同学者持有不同态度，有学者认为：（1）传统方法和/或无创通气15～30min病情不能改善甚至加重[7-9]；（2）症状加重，因严重缺氧或高碳酸血症出现意识改变；（3）呼吸肌疲劳，呼吸变浅、变慢或不规则；（4）SaO2＜85%或动态观察SaO2进行性下降；血气分析PH＜7.2，PaO2＜45mm Hg或PaCO2＞70mm Hg，但临床难以具体操作，本文资料中的血气分析就与此不符[10-13]。作者认为无创通气中病情的观察，特别要注意的患者反应，尤其是动作和言语的变化。如果患者神志和反应变差，由烦躁不安、坐卧不安、动作和语言多且音量大、呼吸急促突然间变为动作少或无、语言少或无、呼吸弱甚至无声音，如果不是病情改善就是提示呼吸肌疲劳，呼吸变浅变慢了，要早期气管插管改有创通气。如果患者呼吸困难较前加重甚至昏迷、无创通气2h后血气分析改善不明显，也要早期气管插管改有创通气[14-16]。

综上所述，影响急性肺水肿病情的因素有很多，在常规抗心衰治疗基础上加用呼吸机无创通气疗效佳。无创通气时注意观察，病情不能改善甚至加重者，要及时转换为有创通气才能抢救患者生命。