马东伟

徐州医科大学附属医院普通外科，江苏徐州 221006

就目前来说，治疗肝癌的首选方法就是进行肝切除手术，但该手术具有高风险的特点，且术后极易出现出血以及胆漏等不良反应，严重的会对患者肝功能产生不利影响[1]。相关数据显示，患者术后有40.1%～56.2%的可能会出现并发症[2]。因此，肝脏外科专家和学者们关注的也是如何降低肝功能受到的损害以及尽量将术中出血控制在合理范围内等关键问题，解决上述问题对合并肝硬化患者的作用显得尤为重要[3]。选取2013年1月～2018年1月我院收治的腹腔镜下进行肝切除的患者82例，按照术中血流阻断方式的差异分为Pringle组（第一肝门血流阻断）和SGPE组（Glisson鞘选择性血流阻断）。研究对比两组患者术后肝脏功能、出血量、住院以及手术时间等指标的差异，现将研究的相关数据做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2018年1月我院收治的82例腹腔镜下肝切除的患者作为研究对象，按照术中血流阻断方式的差异分为Pringle组和SGPE组。Pringle组男21例，女20例，年龄35～88岁，平均（57.3±3.2）岁，肿瘤直径（5.9±2.0）cm，肿瘤位置在中叶10例，右叶25例，左叶6例，Child-Pugh肝功能分级：25例A级患者，16例B级患者；SGPE组男20例，女21例，年龄35～87岁，平均（56.3±3.4）岁，肿瘤直径（5.6±2.3）cm，肿瘤位置在中叶15例，右叶15例，左叶11例。纳入标准：Child-Pugh肝功能分级均为A级和B级患者[4]；排除标准：（1）患者存在语言沟通或者精神疾病障碍；（2）合并肾心脑等疾病者[5]。本研究所有患者均知情同意本研究，一般资料具有可比性（P＞0.05），同时经过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 Pringle组治疗方法 该组患者手术前需进行外周血肿瘤相关标志物、肝功能检测、ICG、MRCP、MRI、CT以及彩超检查，对患者是否出现解剖变异，肿瘤位置，肿瘤周围脉管以及肝功能等指标进行详细准确的了解。术中患者取平卧位，倾斜角度控制在15～30°，足低头高，抬高患者患侧的上肢，固定患者前臂。全麻后保证气腹完全建立，穿刺孔应扇形分布，一般是围绕肝叶肿瘤部位进行5孔穿刺。第一，血流全肝入肝阻断：保证肝胃韧带充分打开，自小孔膜借助分离钳于患者肝十二指肠韧带中置入8号导尿管，同时将肝门阻断设置好。第二，半肝血流阻断：视患者实际情况决定是否将胆囊切除，保证肝包膜与肝十二指肠之间的张力，借助吸引器，保证钝性分离，充分暴露患者左、右肝蒂接口处，自前上方至肝十二指肠韧带部位进行分离。

1.2.2 SGPE组治疗方法 进行患者右侧Glisson蒂解剖时，于Glisson鞘和右尾叶肝实质之间的部位穿出，保证充分绕过患者右侧Glisson蒂，悬吊时采用7号丝线。采用同样的方式将患者左侧Glisson蒂充分分离出来；肝下下腔阻断静脉的建立方式：后腹膜切右肾静脉开，借助血钳游离患者腔静脉两侧，随后使用直角钳在患者下腔静脉之后右肾静脉上方之间的部位完成钝性分离并充分贯穿，使用8号导尿管进行阻断带预置[6]。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评价标准 对比两组患者住院时间、术中出血量、手术时间以及ALT（肝功能）等指标的差异。

1.3.2 术后白蛋白评价标准 对比两组患者术后5d的白蛋白水平以及前白蛋白水平，对比两种方式对患者残肝的损伤程度的差异，血清前白蛋白正常值为35～55g/L，血清前白蛋白水平越高，说明患者营养状况越好[7]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者住院时间、出血量、手术时间以及ALT指标差异比较

SGPE组住院时间、出血量以及手术时间均低于 Pringle 组（t=13.583，20.723，1.845；P=0.000，0.000，0.07），ALT 水平均低于 Pringle组（t=8.147，12.021，7.758，P=0.000，0.000，0.000）。见表 1。

表1 两组患者住院时间、出血量、手术时间以及ALT指标比较（±s）

表1 两组患者住院时间、出血量、手术时间以及ALT指标比较（±s）

组别 n 住院时间（d）ALT（U/L）第一天 第三天 第五天 F P Pringle组 41 16±2 523.71±91.23 92.34±12.11 109.42±12.43 321.67±21.33 132.77±34.44 2681.779 ＜0.05 SGPE组 41 10±2 267.23±78.32 100.23±24.56 87.34±12.11 265.33±21.11 82.22±23.55 1052.773 ＜0.05 t 13.583 20.723 1.845 8.147 12.021 7.758 P 0.000 0.000 0.07 0.000 0.000 0.000出血量（mL）手术时间（min）

2.2 两组患者术后前白蛋白和白蛋白指标比较

术后5d SGPE组患者前白蛋白水平高于Pringle组患 者（t=10.589，14.508，9.223；P=0.000，0.000，0.000），白蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

近些年来腹腔镜技术得到了一定的进步和发展，但患者也出现了各种各样的术后适应症[8]。中转开腹等操作的存在极易导致患者血量过度流失，因此需要借助成熟的控制技术来有效减少血流的流出量[9-10]。Pringle法仅能将入肝血流进行阻断，但不能对出肝血流进行有效阻断，即不能进行彻底的血流阻断[11]。血流阻断长时间得不到纠正极易引发患者肝功能出现衰竭以及缺血性的再灌注损伤等[12]。而Glisson鞘内解剖法需要在手术中对患者的肝管、门静脉、以及肝动脉等进行游离结扎，该方式不仅耗费时间，而且极易对患者肝管以及门静脉造成不必要的损伤[13-14]。

表2 两组患者术后前白蛋白和白蛋白指标比较（±s）

表2 两组患者术后前白蛋白和白蛋白指标比较（±s）

组别 前白蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）第一天 第三天 第五天 F P 第一天 第三天 第五天 F P Pringle组（n=41） 129.47±62.43 91.67±16.33 152.77±44.78 21.927 ＜0.05 35.22±3.6632.77±3.88 35.33±2.11 85.883 ＜0.05 SGPE组（n=41） 287.34±72.11 165.33±28.11 252.22±52.55 55.445 ＜0.05 34.87±2.0932.88±2.22 37.44±2.33 43.656 ＜0.05 t 10.598 14.508 9.223 0.532 0.158 0.224 P 0.000 0.000 0.000 0.597 0.875 0.823

本研究数据显示，SGPE组住院时间、出血量以及手术时间均低于Pringle组（t=13.583，20.723，1.845；P=0.000，0.000，0.07），ALT 水 平 均 低 于Pringle 组（t=8.147，12.021，7.758，P=0.000，0.000，0.000），提示SGPE法具有缩短手术时间、住院时间以及减少术中出血量的优势，但也有研究指出，SGPE法在进行第一肝门分离，可能会使得手术时间延长；待充分阻断Glision鞘后，缺血段的肝脏表面会出现明显变暗萎缩，有效减少了肝脏切除时的出血量，且更容易进行止血，整体来说，手术更为精细[15]。同时也有研究指出，入肝血流的阻断极易引发肠道淤血以及不必要损伤等，不利于患者肝功能的恢复[16]。术后5d SGPE组患者前白蛋白水平高于 Pringle组患者（t=10.589，14.508，9.223；P=0.000，0.000，0.000），白蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05），SGPE组患者前白蛋白水平相对较高提示SGPE组患者可能具有较小的肝脏损伤，有利于术后患者肝脏功能的恢复；同时数据显示白蛋白水平两组患者差异不明显，主要是考虑到白蛋白具有半衰期较长的特点，且该蛋白水平极易受到患者进行的体外白蛋白补充等因素的影响，实际上不能很好的将患者肝功能的实际情况进行准确的描述[17]。

综上所述，在进行血流阻断时，应借助各种影像学检查了解到每位患者的特殊之处，并综合考虑到患者实际肝功能的差异，术中注意仔细探查患者肝脏病变位置以及病理变化，在明确患者下腔静脉、肝静脉未受到明显侵犯的前提下，视患者实际的心血管条件进行选择，同时也要考虑到麻醉医师以及主治医师等操作习惯等因素，选择最适合患者自身的阻断方式。