范苑林 李 璐 冯建标 李艰娟 丘冬琴 黄杰文 徐 泰 杨宇扬

广东省梅州市人民医院，广东梅州 514000

乳房肿块属于乳腺外科比较常见的临床症状之一，通常情况下采取手术切的方法进行诊断并治疗。麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统是由美国强生公司研制开发所得，主要用在明确乳腺肿物性质的活检系统中，现已在国内广泛使用。微创旋切术具有创伤小、美容等优势，此种手术既可采用局部浸润麻醉，亦可采用静脉麻醉，安全可行，且各有各的优势[1-3]。目前临床上常采用局部浸润麻醉[4]，由于乳腺组织比较松软很难做到精确的阻滞麻醉，尤其是针对肿块较小，位置较深的患者更是无法达到最佳效果[5]。除此之外，由于患者在手术过程中处于清醒状态，难免会对手术产生恐惧，进而影响手术进程与效果，因此难以达到满意的麻醉效果。我院针对此类手术采用布托啡诺+丙泊酚静脉麻醉联合利多卡因局部浸润麻醉法进行研究，取得了较为显著的成效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2018年1月期间在我院接受治疗的160例乳腺肿物行真空辅助麦默通微创旋切术的患者，采用抽签法将患者按照麻醉方式分为试验组（静脉麻醉联合局部浸润麻醉）以及对照组（局部浸润麻醉），每组各80例，纳入标准：所选患者均为女性患者，对相关药物无任何过敏症状。其中，试验组患者年龄18～65岁，平均（43.54±5.31）岁；对照组患者年龄16～68岁，平均（44.67±4.96）岁。对两组患者的年龄、文化程度以及肿块个数等一般资料进行统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器设备

使用美国强生公司生产的乳腺麦默通微创旋切系统，采用8G旋切探针进行操作。超声仪采用西门子X150彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10MHz。

1.3 方法

详细了解患者病情，做好术前准备，排除麻醉及手术禁忌证。试验组术前6h禁食、禁饮；对照组无需禁食、禁饮。入手术室前建立静脉输液通道。

试验组采用的是布托啡诺（H20020455，江苏盛迪医药有限公司生产）+丙泊酚（H20051843，广东嘉博制药有限公司生产）静脉麻醉联合利多卡因（H20063466，北京紫光制药有限公司生产）局部浸润麻醉，对照组予利多卡因局部浸润麻醉。调配好所需要的麻醉药物：布托啡诺静脉注射0.5～2mg/次，丙泊酚静脉注射1.5～2.5mg/kg，2%利多卡因以生理最大剂量为限；另外，利多卡因用生理盐水按照1：1比例稀释，局麻药物中加入2滴盐酸肾上腺素注射液（1mg：1mL），可起到止血作用。

患者以仰卧位平躺在手术台上，常规消毒、铺巾，使用超声探头确定乳腺肿块的位置，以便选择合适的针点。另外，需要根据手术的要求准备好多功能麻醉监护仪、必须的抢救器械和药物等。准备充分后对两组患者实施麻醉，具体麻醉方法如下。

1.3.1 对照组 先用10mL注射器接长针头在穿刺点部位打一小皮丘，然后在超声引导下长针头分别在肿物表面皮下、肿物下方乳腺后间隙周围行局部浸润麻醉，边注药边进针，退针后适当按摩后实施手术治疗。

1.3.2 试验组 先静脉注射一定比例的布托啡诺+丙泊酚实施静脉麻醉；麻醉起效后再实施局部浸润麻醉（具体程序同对照组），局麻药物注射后即实施手术治疗。

1.4 观察指标与评价标准

1.4.1 观察指标 （1）对两组麻醉方法的麻醉效果进行比较分析；（2）对两组患者的不良反应率、满意度和耐受度进行比较分析；（3）对两组麻醉法在术前、术中以及术后血氧饱和度进行比较分析；（4）对两组患者在手术过程中的血压和心率情况比较分析。

1.4.2 评价标准 麻醉效果主要分为四种，表现形式如下[6]。（1）麻醉完全：患者在治疗过程中无任何疼痛表现，手术十分顺利；（2）麻醉良好：患者在治疗过程中有轻微疼痛感，但不影响手术进程；（3）麻醉见效：患者在治疗过程中有疼痛感，影响手术进程但不影响手术效果；（4）麻醉无效：患者在治疗过程中无法忍受疼痛，手术失败。

满意度以及耐受度的评价标准通常分为三种[7]，表现形式如下。（1）十分满意：通过电话回访的方式对患者的术后情况进行了解并统计，患者手术中无任何疼痛感，身体恢复较好；（2）患者手术中轻微疼痛，术后有轻微不良反应，不影响正常生活；（3）患者手术中疼痛难耐，影响到生活质量。耐受度则以评分的形式统计与记录，依次为3分（耐受）、2分（轻度疼痛）以及1分（无法忍受）。

1.5 统计学方法

本次临床试验数据均采用SPSS22.0统计学软件处理，采用（%）代表计数资料，采用（±s）表示计量资料，分别利用χ2和t进行检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉法的麻醉效果比较

试验组的麻醉效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者的不良反应率、满意度和耐受度比较

试验组术中不良反应包括血压下降、心率减慢和SpO2下降等10 例，术后恶心、呕吐3例，术中恐惧焦虑应激反应发生率为2例，总的不良反应发生率18.75%（15/80）；对照组不良反应主要是术中疼痛感和恐惧焦虑等65例，发生率为81.25%（65/80）。电话回访统计可知，试验组对手术满意75例，满意度为93.75%（75/80），78例手术耐受，耐受度为97.50%（78/80）；对照组满意度为72.50%（58/80），耐受度为77.50%（62/80）。试验组不良反应发生率低、满意度和耐受度高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见下表2。

表1 两组麻醉效果比较[n（%）]

表2 两组不良反应发生率、满意度、耐受度比较[n（%）]

2.3 两组麻醉法在术前、术中以及术后血氧饱和度比较

试验组术前（t1）、术中即手术开始后5min（t2）、术后（t3）的血氧饱和度（SpO2）与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术前、术中及术后SpO2比较（±s,%）

表3 两组术前、术中及术后SpO2比较（±s,%）

组别 t1 t2 t3试验组（n=80） 97.87±1.56 96.57±1.45 97.98±1.69对照组（n=80） 97.65±2.00 96.25±1.71 98.01±1.24 t 0.388 0.638 0.064 P 0.700 0.200 0.949

2.4 两组患者在手术过程中的血压以及心率情况比较

试验组的血压以及和心率均低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术中血压及心率情况比较（±s）

表4 两组患者术中血压及心率情况比较（±s）

组别 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） 心率（次/min）试验组（n=80） 116.40±23.71 74.84±21.02 71.12±9.40对照组（n=80） 127.32±19.42 86.40±15.12 78.80±13.54 t 7.593 7.997 2.084 P 0.019 0.003 0.044

3 讨论

乳腺肿物真空辅助微创旋切术对于患者来说，有着恢复快、创伤小以及手术风险小等优势，尤其是对年轻的女性来说，此种手术方式更是患者的第一选择。微创旋切术需采用适当的麻醉方式对患者实施麻醉，缓解患者疼痛感的同时为手术提供便利，从而提升手术的成功率[8]。

微创旋切术常采用局部浸润麻醉，此种麻醉方式由于乳腺组织比较松软很难做到精确阻滞麻醉，且局麻药物扩散范围较小，易导致麻药实效不足[9]。另外，局麻通常需要多处进针注射麻醉药，乳腺多发肿物尤甚，手术时常因疼痛剧烈影响手术进程。多次进针也往往会使患者的紧张疼痛感受及焦虑情绪增加；另外，局麻患者处于清醒状态，很容易在手术过程中出现紧张、焦虑、恐惧感，从而导致患者的心率、血压以及心肌收缩力发生改变[10-11]。为提高手术舒适性，本次研究我们采用了布托诺啡+丙泊酚静脉麻醉联合利多卡因局部浸润麻醉下进行真空辅助乳腺肿物微创旋切术。

丙泊酚是一种强效镇静麻醉醉药，其作用起效迅速，不良反应发生率相对较少，药物不会产生明显体内蓄积现象，目前在临床上应用的比较广泛[12]。但其镇痛作用有限，虽然可以抑制乳房肿块切除手术中的伤害性刺激，但会因剂量较大导致一些不良反应。若辅以阿片类镇痛药物，能够减少伤害性刺激的传导，加强对伤害性刺激的抑制[13]。布托啡诺为阿片受体部分激动剂，主要激动κ1受体，具有强效镇痛轻度镇静功能，其疗效明确，起效快，剂量小，作用时间短，安全可靠[14]。丙泊酚有一定呼吸抑制副作用，与布托啡诺复合应用时抑制作用更强。本次研究也验证了这一点，试验组手术前中后SpO2平稳，仅偶见患者术中一过性血氧下降，但持续时间短暂，抬颌、加大氧流量后均可快速恢复正常。切皮前再联合利多卡因局部麻醉，可预防布托啡诺镇痛作用消退的痛觉反跳，并可以加强术后镇痛。

本次研究者发现在术中部分患者，特别是既往有高血压病史患者血压、心率下降比较明显，但仍在正常范围，一般可不予特殊处理。术中试验组的血压以及和心率均低于对照组，数值仍在正常范围，差异有统计学意义（P＜0.05）。

对于疼痛较敏感、血压偏高心率偏快，手术相对复杂的患者，应用布托诺啡+丙泊酚静脉麻醉联合利多卡因局部浸润麻醉有着明显优势，与丙泊酚+布托啡诺静脉麻醉和利多卡因局部浸润麻醉相比，此种麻醉方法既可减少单纯使用丙泊酚静脉麻醉的药量，又可减少利多卡因局部浸润麻醉的用量，取长补短，进而提高了麻醉和手术的安全性[15]。另外，术中有专业麻醉医师对患者进行麻醉和监护，患者可在安全、舒适的状态下进行手术，有利于医生快捷准确地完成手术。静脉麻醉患者术后不能回忆起术中操作具体情况，对手术的满意度和耐受度高[16]。

综上所述，布托诺啡+丙泊酚静脉麻醉联合利多卡因局部浸润麻醉下乳腺肿物麦默通微创切除术，麻醉效果显著，不良反应发生率较低。不但可以有效减少患者的疼痛感，还能在一定程度上减少患者对手术的恐惧感，减少患者的的应激反应，依从性好。是一种较好的麻醉方法，值得临床应用并推广。