唐一敏 麦武军 邓家良 朱凯恩

广东省清远市清新区人民医院麻醉科，广东清远 511800

清醒气管插管是临床于高危、困难气道以及饱胃患者全麻安全方式，但患者受镇痛不全、声门活跃、肌松条件差等影响，易出现应激反应，引发缺氧、呛咳、心跳骤停、喉痉挛等不良反应，危及患者生命[1]。故临床提出以镇痛、镇静联合表面麻醉，以获得较好的气管插管条件，减少应激反应发生[2]。芬太尼、氟呱利多是目前临床镇痛、镇静效果理想，且安全性较高的药物，但目前有关芬太尼、氟呱利多临床使用剂量配比较多[3]。故本文观察2015年3月～2018年3月期间100例患者以上述药物不同剂量配比行清醒气管插管的效果，旨在为今后临床清醒气管插管提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年3月～2018年3月期间医院收治的100例存在气管插管困难可能者作为本次观察对象，随机分为三组，其中A组34例，体重43～ 81kg，平均（65.1±4.7）kg，年龄 20～ 63岁，平均（45.8±4.3）岁，男19例，女15例；B组33例，体重42～ 83kg，平均（65.7±4.2）kg，年龄 21 ～65岁，平均（46.0±4.5）岁，男19例，女14例；C组33例，体重41～84kg，平均（65.6±4.5）kg，年龄21～65岁，平均（46.1±4.2）岁，男20例，女13例，三组患者组间资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

纳入标准：患者符合清醒气管插管指征，医院伦理委员会审核通过，患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无言语、精神障碍，未合并严重器质性疾病、感染性疾病、血液疾病，签署知情同意书。

排除标准：经检查患者存在神经系统疾病，合并窦性心动过缓、恶性肿瘤，有阿片类药物滥用史，未经控制的高血压者。

1.2 方法

本次所有患者麻醉方式选择气管插管全麻，入室后建立静脉通路，接多功能参数监护仪，对患者生命体征检测，麻醉前咽喉部含盐酸达克罗宁胶浆（H20041523，产品规格：10mL：0.1g，扬子江药业集团有限公司）8～10mL，含5min后吞下，再以5号针头行环甲膜穿刺，在患者气管内注3～5mL 2%盐酸利多卡因（H31021073，产品规格：10mL，上海朝晖药业有限公司）行表面麻醉，若患者术中需要经鼻插管，需取2mL达克罗宁注射患者鼻腔，使鼻腔和下鼻道得到表麻和润滑。所有患者均静脉注射芬太尼（H1170409，产品规格：10mL：0.5mg，宜昌人福药业有限责任公司）、氟哌利多（H31020895，产品规格：2mL：5mg，上海旭东海普药业有限公司）行清醒气管插管，其中A组芬太尼用量为2μg/kg、氟哌利为1μg/kg，B组芬太尼为3μg/kg、氟哌利为2μg/kg，C组芬太尼为4μg/kg、氟哌利为3μg/kg。面罩吸氧10min后行气管插管，同时本次插管选择可视喉镜辅助。

1.3 观察指标

观察三组患者各个时间点入室时（T1）、喉镜置入时（T2）、插管即刻（T3）、插管后 3min（T4）血流动力学指标（HR、SBP、SPO2、DBP）变化差异，统计芬太尼、氟哌利多不同剂量患者术中呛咳发生情况。

1.4 统计学分析

以SPSS19.0系统行数据统计学分析，计数资料以[n（%）]表示，计量资料以（±s）表示，采用 χ2或t检验，所有结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同剂量患者血流动力学变化差异

T2期C组SBP、DBP、HR、SPO2水平低于 A、B组，P＜0.05；T3时三组SBP、DBP、HR均有增高，A组水平高于B、C组，P＜0.05，见表1。

表1 不同剂量患者血流动力学变化差异（±s）

表1 不同剂量患者血流动力学变化差异（±s）

组别 T1 T2 T3 SPO2（%）A组（n=34） 99.0±0.5 97.0±1.8 97.0±2.1 B组（n=33） 99.2±0.3 97.3±1.7 97.2±1.9 C组（n=33） 99.1±0.4 95.1±2.0 96.8±2.3 F 2.000 13.960 0.300 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 HR（次/min）A组（n=34） 80.9±3.4 74.8±5.1 81.0±4.3 B组（n=33） 80.6±3.7 75.0±5.3 76.9±4.6 C组（n=33） 80.7±3.5 71.5±4.8 73.0±4.5 F 0.060 4.980 26.870 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 SBP（mm Hg）A组（n=34） 124.5±9.4 115.9±8.7 136.4±12.5 B组（n=33） 124.0±10.3 115.0±8.2 120.9±11.7 C组（n=33） 124.3±9.8 109.5±7.8 115.3±11.2 F 0.020 5.870 28.750 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 DBP（mm Hg）A组（n=34） 81.6±4.7 78.6±4.2 85.9±6.2 B组（n=33） 81.3±4.5 78.0±4.3 80.3±5.2 C组（n=33） 81.7±4.3 73.2±4.0 75.6±4.8 F 0.070 16.750 30.120 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 呛咳发生统计

A组呛咳发生率高于B、C组，P＜0.05，见表2。

表2 呛咳发生统计[n（%）]

3 讨论

困难气道是临床常见病症，这类患者术中行气管插管全麻难度较大，易引发心跳骤停、缺氧、心律失常、喉痉挛等急症气道，危及患者生命，故临床对这类患者处理原则为清醒插管，但喉镜置入、气管插管异物性会造成机体血流动力学改变[4-5]。有学者发现患者插管反应在喉镜使用、插管时最为剧烈，故选择有效麻醉药物，对术中减少插管过程中应激反应发生、维持患者血流动力学稳定有重要意义[6-7]。早期临床多通过表麻联合小剂量麻醉药物来减轻患者疼痛、不适感，虽有一定成效但大量实践表明患者术中仍会有心理应激、呛咳情况发生，给临床手术治疗造成不良影响[8-9]。

近几年临床提出以镇痛、镇静配合局麻、表麻行麻醉诱导，以取得较好的插管条件，本文中以氟哌利多、芬太尼复合达克罗宁来进行麻醉，本次研究中T2期C组SBP、DBP、HR、SPO2水平低于A、B组，P＜0.05；T3时三组SBP、DBP、HR均有增高，A组水平高于B、C组，P＜0.05，同时A组呛咳发生率高于B、C组，P＜0.05。提示A组用药剂量低，可能存在麻醉程度不够，芬太尼作为阿片类药物用药后能迅速在血液、组织中水解，具有强效镇痛效果，其镇痛效能为吗啡的70～100倍，与具有镇吐、抗精神紧张作用的氟呱利多配合使用能产生神经安定镇痛的效果[7-10]。但芬太尼一定程度上会影响血流动力学稳定，若术中剂量不足，不仅会造成机体严重应激反应，还会增加身体能量消耗，使人体处于负氮平衡，导致人体各系统出现生理病理变化，引发严重不良反应[11-12]。而C组使用剂量过大，虽然呛咳发生少，但芬太尼大剂量使用术中会产生呼吸抑制、血压下降情况，还会造成患者术后苏醒延迟，B组术中血流动力学波动稳定，不易造成心血管影响，呛咳发生少，与达克罗宁、利多卡因配合能提供理想插管条件。其中达克罗宁能阻断多种神经冲动、刺激传导，抑制机体触觉和痛觉[13]。此药作用迅速、持久，具有润滑效果，插管前含服能阻滞咽喉部神经末梢，减少咽喉部痛苦，抑制应激反应发生[14-16]。

综上所述，临床以氟哌利多、芬太尼符合达克罗宁用于清醒气管插管麻醉时，选择2μg/kg、3μg/kg的配比方案，术中血流动力学波动稳定，安全性高，呛咳发生少。