朱满桂 冯 艳 梁敏安 陈德珠

广州中医药大学顺德医院重症医学科，广东佛山 528300

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）可导致呼吸衰竭甚至危及生命[1]。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV） 可纠正呼吸衰竭、降低气管插管率及入住ICU时间从而降低COPD患者死亡率[2]。由于NPPV需要患者配合，容易出现人机不协调从而导致治疗失败，对于部分配合不佳的患者需要予以镇静从而达到有效通气[3]。临床常规使用的镇静药物如咪达唑仑[4]、丙泊酚[5]等有潜在呼吸抑制风险，故不适用于AECOPD行NPPV患者。右美托咪定是一种新型镇静药物，对呼吸抑制的作用小，副作用小，临床上大量用于浅镇静[6]。我院于2017年1月～2018年4月使用右美托咪定对AECOPD并呼吸衰竭患者进行镇静，现报道如下。

表1 两组治疗前后动脉血气变化情况（±s）

表1 两组治疗前后动脉血气变化情况（±s）

时间 组别 PH值 PaCO2（mm Hg）呼吸频率（次/min）治疗前 治疗组 7.29±0.07 73.0±8.8 79.2±18.3 102.0±15.4 107.7±13.3 37.0±7.4对照组 7.28±0.08 73.7±8.0 82.4±17.8 103.9±14.7 111.2±15.6 36.1±8.1 t 0.017 0.330 0.675 0.497 0.928 0.442 P 0.99 0.74 0.50 0.62 0.35 0.66治疗3h 治疗组 7.36±0.06 58.6±12.3 95.8±12.1 75.6±10.9 87.6±11.4 25.7±4.8对照组 7.35±0.06 64.3±9.4 97.2±11.1 82.3±13.3 104.1±15.6 30.3±9.01 t 0.257 1.984 0.469 2.100 4.585 2.460 P 0.80 0.05 0.64 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治疗24h 治疗组 7.39±0.05 50.1±10.5 96.0±15.3 77.1±12.9 83.2±15.0 26.3±6.5对照组 7.39±0.04 56.5±7.2 96.0±13.6 80.8±18.3 101.6±19.7 31.3±8.7 t 0.517 2.713 0.018 0.864 4.005 2.467 P 0.61 ＜0.05 0.99 0.40 ＜0.05 ＜0.05治疗组，治疗3h vs治疗前 t 8.860 12.840 5.257 16.622 10.580 11.228 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001治疗组，治疗24h vs治疗前 t 11.099 20.480 5.720 12.006 8.534 8.227 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 PaO2（mm Hg）心率（次/min）平均血压（mm Hg）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月～2018年4月因COPD急性加重入住ICU并行无创正压通气的患者60例。经本院伦理委员会批准，经患者或家属签字同意后，随机将60例患者平均分成治疗组（右美托咪定+NPPV+常规治疗组）及对照组（NPPV+常规治疗组）。治疗组30例患者，其中男22例，女8例；年龄50～85岁，平均（68.6±10.7）岁；平均体质指数（BMI）为24.8kg/m2。其中10例患者合并有高血压，5例患者合并糖尿病。对照组30例患者，其中男24例，女6例；年龄50～83岁，平均（68.17±11.1）岁；平均BMI为25.7kg/m2。其中13例合并高血压，3例合并糖尿病。两组患者在性别、年龄、BMI上均无统计学差异（P＞0.05）。

纳入标准：符合中华医学会呼吸学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）[7]的诊断标准，并呼吸衰竭（PaCO2＞60mm Hg）需行机械通气，神志意识清楚可配合无创正压通气。

排除标准：血流动力学不稳定、除呼吸衰竭外有其余脏器衰竭的患者，意识障碍不能配合NPPV的患者，有危及生命的并发症需要马上气管插管抢救的患者，有心脏阻滞的患者。

1.2 研究方法

所有患者均在抗感染、解痉、化痰、平喘、营养支持等常规治疗的基础上予以无创正压通气。选用瑞思迈BiPAP呼吸机及原厂配套的面罩，通过与患者充分沟通使之配合，排痰或者呕吐时可取下面罩。选用同步/时间（S/T）模式，吸气压8～25cm H2O、呼气压4～15cm H2O，根据患者的生命体征、通气状况、血气分析和耐受情况调节呼吸机参数。如病情缓解则逐渐降低吸氧浓度，如病情加重则逐渐上调吸氧浓度，依据患者情况逐渐调整到适宜的通气参数。治疗组：右美托咪定（商品名右美宁，四川国瑞药业有限责任公司，H20143195）4μg/mL（右美托咪定200μg加入48mL生理盐水配成50mL），先静脉注射负荷量1μg/kg，10min内静注完毕，再以0.2～0.7μg/（kg·h）的注射速度使用微量泵静脉注射，根据躁动镇静（Rass）评分-1～+1分和血压、心率等综合情况调整右美托咪定注射速度。对照组：无使用镇静药物。

1.3 观察指标

比较两组治疗前、治疗3h、治疗24h的患者血气情况、血压、呼吸频率、心率等指标变化。比较两组患者气管插管率、住ICU时间以及不良事件发生等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行处理分析，假设数据符合正态分布要求，血气等计量资料采用（±s）表示，采用配对t 检验对各指标进行单因素分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

表2 两组病情转归比较

2 结果

2.1 两组治疗前后动脉血气变化比较

两组治疗前后动脉血气及心率、血压、呼吸频率变化见表1。治疗前各项指标P均＞0.05，表明治疗前两组COPD严重程度相当（P＞0.05）。治疗3h后，治疗组在PaCO2、心率、血压、呼吸频率上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗24h后，治疗组在PaCO2、血压、呼吸频率上均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同组在不同时间的对比可见：不论是治疗后3h还是24h，两组经治疗后指标均普遍较前显著好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组气管插管、入住ICU时间以及不良事件发生情况比较

COPD如NPPV仍不能保证氧耗，则需气管插管改为有创机械通气，治疗组5例，对照组11例，但两者插管率差异无统计学意义（P＞0.05）。同样，在入住ICU时间上对照组（6.60±2.60）d，治疗组（5.67±1.86）d，两组无显著差异（P＞0.05）。治疗组仅一例患者治疗20h时发生窦性心动过缓，经停药后缓解，两组在不良事件发生率上差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

COPD是一种不完全可逆气流受限为特征的疾病，病死率高，社会负担大，在我国40岁以上成人COPD患病率为9.3%[8]。COPD急性加重时，由于肺部反复感染导致肺泡中毛细血管网显著减少，另外气道阻力增加及内源性呼气末正压导致呼吸肌疲劳，以上原因均可引起低氧血症和二氧化碳潴留从而导致呼吸衰竭[9]。NPPV可减轻呼吸肌疲劳，降低气道阻力，有效治疗COPD急性加重引起的呼吸衰竭。无创通气相较于有创通气具有花费少、护理简单、避免气管插管损伤等优点，广泛用于COPD急性加重的呼吸衰竭[10]。在NPPV治疗中，患者可因焦虑、恐慌或紧张等原因导致治疗失败[11]。镇静药有利于NPPV的顺利进行，关于镇静药的选择仍存在争议，一篇纳入52项临床对照试验的网络Meta分析显示右美托咪定比丙泊酚和咪达唑仑安全性更高[12]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，对呼吸无明显抑制作用，广泛用于机械通气镇静[13]。国外Senoglu等[14]采用随机双盲研究对比了右美托咪定和咪达唑仑用于COPD的NPPV镇静，共纳入45位患者，在两组镇静效果无差异的情况下右美托咪定的用量更少。国内阳书坤等也对比右美托咪啶与咪达唑仑在COPD的NPPV镇静中的应用，发现右美托咪啶呼吸抑制率低，血流动力学影响小，谵妄发生率低且持续时间短。认为右美托咪啶可作为AECOPD 机械通气患者镇静的优先选择药物之一[15]。Akada 等[16]研究显示右美托咪定单独应用可保证NPPV的镇静。虽然国内外对于右美托咪定用于NPPV的镇静效果基本持肯定态度，但右美托咪定是否可降低NPPV的气管插管率，以及右美托咪定是否必须用于NPPV的镇静仍存在争议。

本研究发现，在治疗组与对照组均为30例的情况下，气管插管数分别为5（16.7%）及11（36.7%），表明COPD急性加重导致的呼吸衰竭气管插管率高，在无镇静的情况下有超过三分之一的病人需要行有创机械通气治疗，而使用右美托咪定镇静的情况下，仅六分之一需行有创机械通气，虽然插管百分率相差一倍，但由于纳入研究的总人数较少，未能得出P＞0.05的结论。同样，在入住ICU时间上两组亦无统计学差异。在不良事件发生上，治疗组发生1例窦性心动过缓，停药后好转，两组不良事件发生率无统计学差异（P＞0.05），这与右美托咪定抑制交感神经张力，增强迷走神经心脏反射有关，因此对有心动过缓病史的患者应慎用。上述结果表明在病情转归上，无论是在气管插管率、入住ICU时间及不良事件发生上，两组均无明显差异。对比两组治疗前后动脉血气及心率、血压、呼吸频率可见，治疗组在PaCO2、血压、呼吸频率上均优于对照组（P＜0.05），表明在血气分析及生命体征改善上，治疗组优于对照组。本结论同前人研究一致，在COPD急性加重并呼吸衰竭中，使用镇静药物可改善高碳酸血症，增加肺泡通气量，促进气体交换，从而改善通气和换气功能。

综上所述，右美托咪定可作为AECOPD 合并呼吸衰竭患者NPPV 时的安全有效的镇静药物。