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浅析咳嗽之脏腑论治

2019-01-07王中锐

中国民间疗法 2019年15期
关键词:胃气三焦素问

王中锐

(北京市大兴区礼贤镇中心卫生院,北京102604)

中医中“咳嗽”病名最早见于《黄帝内经》,有声无痰为咳,有痰无声为嗽.历代医家对咳嗽论治的论述较多,《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”“五脏之久咳,乃移于六腑”“久咳不已,则三焦受之”[1],此为整体观在咳嗽诊治上的体现;《金匮要略》有专篇论述咳嗽,尤其重视痰饮咳嗽,并指出“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则;《诸病源候论》提出十咳之说;《景岳全书》将咳嗽分为外感和内伤.当今受人口老龄化、社会生活环境改变、大气污染、食用添加剂等诸多因素的影响,咳嗽患病率逐渐增高.咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的疾病,国内专科门诊中慢性咳嗽患者占1/3以上[2].2015版《咳嗽的诊断和治疗指南》首次增加了中医中药治疗部分,肯定了中医药治疗咳嗽的作用.

1 从肺论治

咳嗽总关乎肺.《医学三字经·咳嗽》曰:“咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也.”[3]五脏中唯有肺脏与外界环境直接相通,因而五脏之中肺最易受外界环境影响.《医学源流论》曰:“肺为娇脏,寒热皆所不宜.太寒则邪气凝而不出;太热则火烁金而动血;太润则生痰饮;太燥则耗精液;太泄则汗出而阳虚;太涩则气闭而邪结.”《素问·咳论》云:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血.”肺咳临床主要表现为咳时气喘有声,重者出现咯血,其病机为肺失宣肃.肺失宣发多见于咳嗽早期,常兼有表证,且以风寒为主.肺失肃降多见于咳嗽后期,常兼肺气阴两亏,肺气上逆.从肺入手是治疗咳嗽的基本思路,治咳以降肺气为主,兼顾宣发肺气.肃降顺,有利于肺气宣发;宣发畅,则能助肺气肃降.

2 从脾论治

《素问·咳论》云:“脾咳之状,咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧.”脾咳临床主要表现为咳嗽并右侧胸胁下疼痛,可牵涉至肩背部,导致肩背部隐痛,痛甚者无法活动,活动后咳嗽加剧,平素少气懒言,大便或溏或黏,舌有齿痕,右关脉弱或濡弱.从脾论治依据以下几个方面.①从经络来讲:足太阴之脾经,从足走腹,复从胃,别上膈注入心中,在胸腹交手太阴肺经.②从生理来讲:《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行.”[4]脾气健运,运化水谷精微上承于肺,肺得精微物质才能行相傅之职.③从五行理论来讲:五行中脾属土,肺属金,土生金,土为金之母.④从病理来讲:脾虚失其健运,水湿不化,聚湿生痰,致肺失宣降,遂生咳嗽,此为土不生金之脾气不升,肺气不降,其病在肺,其本在脾,即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器.”《临证指南医案·咳嗽》云:“从来久病,后天脾胃为要,咳嗽久,非客症.治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其咳.”[5]治疗原则为健脾益气 ,培土生金.

3 从肝论治

《素问·咳论》云:“肝咳之状,咳而两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满.”肝咳临床主要表现为咳嗽伴两侧胁下疼痛,痛甚者躯体转侧不利,转侧则两侧胸胁下胀满不舒;脉象左关弦直硬而不柔和,右寸脉虚浮无敛.从肝论治依据以下几个方面.①从经络来讲:肝肺经络在胸中相连.“肝足厥阴经……循喉咙……其支者,复从肝别贯膈,上注肺.”②从生理来讲:肺为相傅之官,不耐寒热,肝为将军之官,体阴而用阳,肝肺在调畅气机方面相互协调.《素问·刺禁论》云:“肝生于左,肺藏于右.”[4]左肝主升而右肺主降,升降协调,方可使气机调畅,气血平和,从而维持肝肺生理功能正常.③从五行理论来讲:五行中肝属木,肺属金,金克木,肺气清肃能制约肝阳上逆.④从病理来讲:肝肺相互影响.《类证治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆.”肝为刚脏,肺为娇脏,若肝气郁滞,肝郁化火或肝阳上亢,生发太过,逆而犯肺,肺金不仅无力制约肝木,反易遭肝火之反克,肺失宣降而咳.此即“左升太过,右降不及”“木火邢金”“木旺侮金”之咳.治疗应当清泻肝火、清肺止咳,即佐金平木法.

4 从肾论治

“五脏之伤,穷必及肾.”咳嗽一证也不例外,《素问·咳论》云:“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎.”肾咳临床主要表现为咳嗽兼腰背牵引作痛,亦可有听力下降、耳聋、咳嗽而涎唾;脉象表现为左尺沉弱无力,右寸脉浮滑.从肾论治依据以下几个方面.①从经络来讲:“腰为肾之府”,肾经贯穿脊背,其直行支从肾系上行至肝及横膈,入于肺中.②从生理来讲:肾主水,肺行水,肺为水之上源,肾为水之下源,肾为气机调节之根本.③从五行理论来讲:五行中肾属水,肺属金,金为水之母,水为金之子,金水相生.④从病理来讲:肾阴不足,无以滋养肺脏,肺失濡润,以致肺肾两虚,燥热内生,肺失宣降,从而引起咳嗽.《医述·咳嗽》谓:“肺金之虚,多由肾水之涸,而肾与肺又属子母之脏呼吸相应,金水相生,若阴损于下,阳孤于上,肺苦于燥,则咳不已,是咳虽在肺,而根实在肾.”治疗重在补肾,补肾水以益其母,即金水相生法.

5 从心论治

心肺同居上焦,心为君主,肺为相辅,两者生理上相互协调,病理上相互影响.《素问·咳论》云:“心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹.”心咳临床主要表现为咳嗽伴心胸疼痛,喉咙哽咽不顺,或咽喉肿胀、疼痛等.从心论治依据以下几个方面.①从经络来讲:手少阴心经起于心中,出属心系,其分支从心系走出,上行循咽喉,其直行之脉亦从心系别出,上行至肺系.②从生理来讲:心主血,肺主气,“气为血之帅,血为气之母”,气与血相互依存,相互为用.③从五行理论来讲:五行中心属火,肺属金,火克金,心火上炎,克伐肺金.④从病理来讲:心火上炎,灼烧心阴,心阴不足,心气耗伤,心之气阴不足则化生肺之气阴不足,肺之气阴亏损则久咳不愈,此为心火刑金.治疗应当清心泻火、宣肺止咳.

6 从腑论治

《素问·咳论》云:“五脏之久咳,乃移于六腑.”主要通过脏腑表里相合,经脉相连而致.①胃咳:《素问·咳论》云:“脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出.”临床症状表现为咳嗽上气,痰多,心下痞满,嗳气吞酸,眩晕呕恶,胸脘满闷,大便不调,舌苔厚腻,右寸脉浮而弦,右关可切到弦滑实邪之象.脾胃为后天之本,同居中焦,为气机升降的枢纽.肺主气,司肃降;胃主受纳,以降为顺.“胃气强则五脏俱盛,胃气弱则五脏俱衰”,故有“胃为五脏之本”之说.咳嗽病机为肺失宣肃、肺气上逆,然肺气的敛降取决于胃气之降,陈修园在《时方歌括》中言:“肺气之布,必由胃气之输.”胃之通降是肺之肃降的必要条件,治疗宜和胃降逆、化痰止咳.②其他五腑之咳:《素问·咳论》云:“肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢.”肺咳传于大肠,肺肾气虚,大肠不约,治宜补气止咳,涩肠固脱.“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺.”膀胱咳为肾咳所传,肺肾气虚,膀胱不约,治宜补气纳气、止咳化痰.“肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁.”胆咳为肝咳所传,胆为少阳春生之气,且少阳内藏相火,胆随胃降,温煦下焦则成气化之本;若胆气不降,相火妄动,上迫于肺而咳,治宜调气止咳、清胆和胃.“心咳不已,则小肠受之,小肠咳状,咳而失气,气与咳俱失.”小肠咳为心咳而传,清浊不别,肺、胃、小肠气机紊乱,治宜消食化痰、降气止咳.“久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮.”三焦咳乃脏腑久咳而传,三焦运化失司,气逆水停,治宜补中泻肺、通利三焦.五脏咳以疼痛为特点,六腑咳以泄为特征;脏病多虚,腑病多实;脏病以补为本,腑病以通为补;六腑之咳虚实夹杂,病机不离脏病传腑,治宜补虚泻实,方药重在调和.

7 小结

“止咳不独治肺,重在调五脏”是治疗咳嗽的重要观点[6].临床治疗咳嗽时一定要审证求因 ,不仅要着眼于肺,也要重视其他脏腑及咳嗽之兼症.只有对咳嗽进行全面综合分析,才能明确咳嗽的病因病机及病位病性,做到有的放矢,取得显著疗效,真正领悟到“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的精神实质.

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