【摘 要】特发性膜性肾病（IMN）近年来患病率逐渐升高，其病因及发病机制尚不明确。明确诊断IMN不仅需要肾穿刺活检，更需要结合患者病史及实验室检查，排除继发性膜性肾病（SMN）。KDIGO指南推荐对于需要激素及免疫抑制剂治疗的IMN，初始治疗首选激素联合环磷酰胺（CTX），替代方案可选择激素联合神经钙调蛋白抑制剂（CNI），如环孢素（Cs）或他克莫司（FK506）。IMN患者预后差异较大，其治疗应个体化。

【关键词】特发性膜性肾病;诊断;鉴别诊断;治疗

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）根据病因可分为特发性膜性肾病（Idiopathlic membranous nephropathy，IMN）及继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN），患病率较高，在我国成人肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的常见病因中约占20%[1]。IMN属于原发性膜性肾病，其发病原因及发病机制至今尚不明确。IMN好发于中老年，男性多见，起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，其余则症状不典型，且激素敏感性较差，预后差异大。近年来，肾活检资料显示，IMN的患病率呈逐年上升趋势。本文就IMN近年来的诊治进展作简要综述。

1 IMN的诊断及鉴别诊断

1.1 MN病理特点

膜性肾病属于病理学诊断，其病理特点：光镜下肾小球基底膜（glomemlar basement membrane，GBM）弥漫性增厚，可伴钉突形成，IgG和C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积;电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合[2]。

1.2 根据病理特点鉴别IMN与SMN

肾活检病理结果对鉴别MN是特发性还是继发性，也具有一定的参考价值。有研究显示，IMN患者的肾活检病理，毛细血管壁沉积物中IgG其亚单位以IgG4为主[3]，而SMN毛细血管壁沉积物则以IgG1、IgG2 和IgG3为主[4]。

1.3 根据病因鉴别IMN与SMN

IMN的诊断则要在排除SMN的基础上方能成立。肾脏作为最常受累的靶器官，临床上多种疾病或多或少会引起肾组织损伤，有些疾病导致的肾小球基底膜受损，则可形成SMN。其次，人类社会发展进程中造成的环境污染，在某种程度上与继发性MN的发病也存在着千丝万缕的关系。

在SMN的常见病因中，自身免疫性疾病约占73.3%[5]，如临床上常见的系统性红斑狼疮、ANCA相关性血管炎、类风湿性关节炎、干燥综合征等。对于拟诊膜性肾病的患者，尤其老年患者，则要注意排除肿瘤、多发性骨髓瘤等继发性因素。杜园园等[6]研究指出，肿瘤引起的肾损伤中，膜性肾病为最常见的病理类型，约占44%-69%。多种重金属造成的环境污染均可引发肾脏损伤，其中不乏SMN。[7]由此可见，诊断IMN须与SMN鉴别，排除上述继发性因素后，方可诊断IMN。

1.4 根据实验室检查鉴别IMN与SMN

近年来，M-型磷脂酶A2 受体（ M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）作为新的足细胞抗原逐渐被人类认知。2009年Beck等[8]在IMN患者血清中检测到抗-PLA2R抗体，且发现该抗体亚型主要为IgG4。对于IMN患者，抗-PLA2R抗体血清学检测的灵敏度约为70%，而其特异性则高达100%。可见抗-PLA2R抗体作为鉴别IMN与SMN的生物学标志物具有重要意义，目前在临床上被广泛应用。鲁欢[9]等研究亦发现，抗-PLA2R抗体可用于IMN与非IMN的鉴别诊断，且在治疗前、治疗过程中及治疗结束时，检测IMN患者血清中抗-PLA2R抗体水平，对于判断疾病的进展趋势及预后有重要意义。

2 IMN的治疗进展

2.1 一般支持治疗

对于确诊为IMN的患者均应接受有效的一般支持治疗，包括：

（1）低钠、优质低蛋白饮食（1～1.5g/kg/d），必要时可静脉输入白蛋白，通过提高血浆胶体渗透压及有效循环血量，达到利尿的作用，进而减轻水肿。

（2）严格控制血压，首选血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，不仅可降低血压，亦有减少蛋白尿的作用。在应用ACEI和（或）ARB期间，应密切检测患者肾功能及血钾水平，若血肌酐较用药前显著升高或血钾升高，应停用ACEI、ARB;其次初诊时肾功能明显降低者，不宜应用ACEI、ARB。亦可选用利尿剂、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂等联合降压。

（3）控制血脂水平，可选用他汀类或贝特类药物。

2.2 激素及免疫抑制剂治疗

对于需要激素、免疫抑制剂治疗的IMN，不推荐使用激素单一疗法或吗替麦考酚酯（mycophenloate mofetil，MMF）单一疗法，初始治疗推荐激素联合免疫抑制剂治疗[10]。

KIDIGO指南推荐IMN初始治疗首选糖皮质激素联合环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）[10]，临床研究发现糖皮质激素联合CTX治疗IMN，可有效诱导缓解，降低ESRD的发生率。Iha等[11]研究结果显示，经激素联合CTX治疗的IMN患者，其临床缓解率显著高于对照组。王晓明等[12]对104例肾活检确诊为IMN的患者进行随机对照研究，发现复方α酮酸联合糖皮质激素、CTX治疗IMN，能有效降低患者蛋白尿，改善患者的低蛋白血症，降低血管栓塞风险及浮肿发生率。

接受激素联合CTX进行初始治疗的IMN患者，至少完成6个月以上的周期性治疗，经规律治疗6个月以上病情无缓解，推荐至少再持續治疗6个月才考虑治疗方案无效[9]。在使用激素联合CTX治疗前，应严格掌握其禁忌症。对于符合激素联合免疫抑制剂初始治疗标准的IMN患者，如拒绝使用CTX，或存在禁忌症，或经CTX联合激素初始治疗无效者，可考虑使用神经钙调蛋白抑制剂（nerve calmodulin inhibitors，CNI）治疗，常用的有环孢素（cyclosporin，Cs）与他克莫司（FK506）。有研究显示，对于其他免疫抑制剂不敏感的IMN患者，往往对CNI有较高敏感性。国内一项多中心随机对照研究[13]发现，Cs联合糖皮质激素治疗IMN，其总缓解率明显高于CTX联合糖皮质激素。但Goumenos等[14]研究发现Cs联合糖皮质激素治疗IMN复发率相对CTX较高。其他免疫抑制剂如霉酚酸酯（MMF）、利妥昔单抗（抗CD20单抗）、合成的促肾上腺皮质激素（ACTH）及中药雷公藤多苷等对IMN有一定程度疗效，但其长期疾病缓解率有待进一步证实。

3 结语

综上所述，IMN的诊断必须是在肾活检确诊为MN，且结合患者病史、实验室检查等逐一排除多种继发性因素之后，才能确诊。2012年KDIGO肾小球肾炎指南及国内外大量循证医学资料，为IMN的临床治疗提供了依据及指导。但我们也不能完全照搬指南制定临床治疗措施，应根据患者个体差异性制定个体化方案。而且，目前IMN的发病机制尚不十分明确，应与时俱进，根据实际情况制定最有效、经济消耗最低的治疗方案。

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