刘慧丽 马亚欣 党 群 王秋明 张 荷

(河南大学河南省人民医院妇科，郑州 450003)

对于膀胱阴道瘘，由于早期修补易失败，通常需等待3个月后经腹或经阴道修补，以提高修补成功率[1]。参考输尿管漏诊断后可以及时在膀胱镜下放置双J管，故我们主张早期手术，以减少患者痛苦和医患纠纷。2013年1月～2017年12月，我们对妇科手术后2个月内膀胱阴道瘘13例行腹腔镜下早期瘘口修补术，现进行回顾性分析，探讨早期修补的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，年龄37～58岁，(49.8±7.0)岁。因子宫肌瘤(5例)、子宫腺肌病(5例)或子宫内膜息肉(3例)行全子宫切除术。腹腔镜手术7例，其中1例术中膀胱损伤2 cm行修补；经腹手术6例。子宫正常大小～如孕12周。术后开始漏尿时间6～23 d，(14.3±4.7)d。体检见阴道顶端有液体流出，膀胱亚甲蓝试验见阴道内纱布蓝染。均行膀胱镜检查，见瘘口位于膀胱三角区或底部，距离输尿管开口0.5～3 cm，其中2例瘘口距离输尿管口0.5 cm，均放置双J管。膀胱阴道瘘诊断后及时手术，修补手术距离子宫手术时间11～46 d，(28.5±11.2)d。

1.2 手术方法

膀胱截石位，腹部及外阴消毒铺巾，放置导尿管。脐部穿刺形成CO2气腹，在脐上3 cm避开原手术瘢痕处放置第1个trocar，分别于左下腹、右下腹及脐左侧4 cm处放置3个辅助trocar。探查盆腔，盆腔内均有不同程度大网膜和(或)肠管与腹壁、盆壁粘连。分离粘连，钝性分离阴道顶端粘连及膀胱腹膜反折处，并向膀胱底部游离暴露膀胱。用亚甲蓝1支+生理盐水400 ml经尿管逆行灌入膀胱，确认瘘口大小、位置及数量。充分游离瘘口周围膀胱后壁与阴道之间粘连。剪除瘘口周围坏死组织和瘢痕。距离瘘口边缘1 cm用1-0可吸收缝线U形间断加连续缝合2遍。再次经尿管向膀胱灌入亚甲蓝溶液，确认无蓝色液体渗漏。将大网膜沿无血管区自结肠系膜切断，将带血管蒂的大网膜无扭转缝合固定于瘘口表面，大网膜覆盖面积应超过缝线边缘外1 cm。常规放置盆腔引流管。保留尿管2～3周，持续开放，尿常规检查正常后拔出。术后常规给予抗生素预防感染。

1.3 临床疗效评价[1]

术后1个月门诊复查，包括主诉和妇科查体，必要时行膀胱镜检查。无阴道内漏尿，排尿正常为修补成功。

2 结果

1例因大网膜粘连没有覆盖大网膜，其余12例手术顺利。手术时间105～197 min，(148.2±24.0)min。出血量80～120 ml，(103.9±11.6)ml。瘘口大小5～20 mm，(13.1±4.8)mm。术中无肠管、输尿管损伤和大出血等严重并发症发生。5例术后3日内一过性发热(<38.5 ℃)。1例仅行瘘口修补未加大网膜创面覆盖者手术失败，术后5天再次漏尿，等待3个月后转泌尿外科行二次开腹修补手术成功；12例修复成功，术后2～3周拔尿管，术后1个月门诊复查无阴道漏尿，排尿正常。13例随诊8～16个月(中位数12个月)，无漏尿复发，排尿正常。7例术后1个月门诊复查时诉轻微腹痛，彩超显示盆腔有不均质包块。4例出现尿频尿急等症状，尿常规显示白细胞及细菌计数升高，诊断为泌尿系感染，抗生素抗感染治疗治愈。

3 讨论

3.1 膀胱阴道瘘早期修补手术可行性

膀胱阴道瘘传统手术方法是在瘘口出现后3～6个月，待瘘口周围炎症水肿消退后，行经腹或经阴道瘘口修补，以提高修补成功率[2]。Pshak等[3]认为瘘口形成后6周足以使炎症减轻并适合手术，无论是对原发还是复发的单纯膀胱阴道瘘，都没有必要等到6～8周之后再做手术。Zinman等[4]认为除非有严重感染、急性盆腔炎征象以及放疗相关瘘等禁忌证，对不复杂瘘行早期干预并不影响闭合率。对于输尿管瘘，目前主张发生后早期放支架或手术修补[3]。借助这一早期积极干预治疗理念，我们对发生在2个月内的膀胱阴道瘘在腹腔镜下进行瘘口修补+大网膜创面覆盖，12例均获成功，1例单纯行腹腔镜下瘘口修补未加大网膜创面覆盖者手术失败。因此，早期腹腔镜下对膀胱阴道瘘进行修补是可行的。

3.2 大网膜覆盖创面的作用和效果

文献报道大网膜具有吸收、分泌、包裹粘连、抗炎保护等作用[5]，能控制炎症传播，促进血运重建、结构重塑和组织再生。目前大网膜移位已经成功用于治疗感染，如纵隔炎和慢性颅骨骨髓炎等[6]。利用大网膜修复和包裹特性，我们用大网膜对修补的瘘口创面固定覆盖，以吸收修补后瘘口处渗液，及时粘连堵漏，使早期还处于炎症水肿期的瘘口修补成功。

3.3 早期修补手术成功的关键

膀胱阴道瘘早期修复应采用无张力缝合，这是修补手术成功的关键[2]。但早期瘘口修补时，周围组织严重水肿，无法做到无张力缝合。我们采用严密缝合，即反复连续或间断缝合瘘口周围组织，以充盈膀胱时不发生渗漏为准，再借助带血管的大网膜对修补处固定覆盖，利用大网膜抗炎、包裹及粘连特性使瘘口闭合。如果仅行严密缝合，不用大网膜覆盖创面，即使当时试漏时无渗漏，当瘘口处组织炎症水肿消退后，仍会发生漏尿。本组1例手术失败者，单纯行严密缝合，在修补术后5天再次发生漏尿。因此，严密缝合加大网膜覆盖是保证早期瘘口修补手术成功的关键。

3.4 腹腔镜下修补手术的优势

目前关于膀胱阴道瘘的修补并没有标准化的治疗方案，Bodner-Adler等[7]关于膀胱阴道瘘修补术的系统回顾及meta分析表明，阴式修补仍占主要部分(39%)，开腹手术占36%，腹腔镜下修补占15%，经腹、经阴道联合方法占3%；腔镜修补的成功率为98.87%，而阴式和开腹修补术分别为93.82%和97.05%，三者成功率没有区别。腹腔镜下修补术近10余年的发展非常迅速。Tenggardjaja等[8]认为腹腔镜下修补较开腹手术具有疼痛轻、住院及恢复时间短的优势。我们认为在腹腔镜下修补具有微创、痛苦小、恢复快、手术视野暴露好的特点，腹腔镜下组织容易分离，大网膜容易获取，患者及家属容易接受。

3.5 手术技巧

①使用稍粗缝线如1-0可吸收缝合线连续缝合，拉力适中，避免缝线切割水肿组织。②距离瘘口边缘1 cm以上进针，连续缝合来回多次，以严密不发生渗漏为准。③注意输尿管开口位置，避免缝合时发生二次损伤。如果瘘口离输尿管开口位置较近，可放置输尿管支架预防损伤。④缝合完成后经导尿管逆向膀胱灌入亚甲蓝液400 ml试漏，如有渗漏，可在渗漏处缝合加固。⑤截取一段带血管的大网膜，对修补好的瘘口进行缝合固定覆盖，大网膜覆盖范围应超过创面及所有缝线处，这是早期修补手术成功的关键。⑥腹腔镜下操作难点是粘连分离和镜下缝合，对术者的专业技能和经验要求高[8,9]，建议手术由具有腹腔镜四级手术能力的医师实施。

3.6 手术的并发症

朱兰[10]认为直接损伤的尿漏应尽早手术修补，其他原因所致应等待3～6个月，因为此时组织器官严重水肿粘连，分离时极易发生肠管破裂等严重并发症，加之患者刚经历手术，可能体质弱、营养不良和低蛋白血症。Theofanides等[11]报道膀胱阴道瘘修补术后并发症发生率为15%，最常见的是尿路感染(8%)，其他并发症包括出血需要输血(3%)、浅表伤口感染(2%)、脓毒症或脓毒性休克(1.5%)和深静脉血栓(0.5%)。但早期应用腹腔镜修补膀胱阴道瘘有以下特点：①瘘口位置大多处于盆腔最低位，接近阴道顶端或膀胱后壁，远离小肠活动区域和直肠，发生肠管与瘘口粘连的情况少见，可避免肠管损伤；②盆腔虽然粘连严重，但不致密，腹腔镜下容易分离。本组13例无肠管、输尿管损伤及大出血等严重并发症。5例术后3日内一过性发热(<38.5 ℃)，7例术后轻微腹痛，B超盆腔有不均质包块，为大网膜组织包裹，不需特殊处理。

总之，膀胱阴道瘘早期行腹腔镜下修补加大网膜覆盖手术，成功率高，并发症少，对于提高患者生活质量具有重要的意义。但本研究为回顾性研究，且样本量少，尚需大样本的对比研究验证。