周润津 林兴栋

广州中医药大学第一附属医院 广东 广州 510405

顽固性失眠是指长期持久的难以入睡，频繁或持久的觉醒、早醒，持续3周以上，且单一药物治疗效果不明显的睡眠障碍，属中医学“不寐”范畴。笔者导师林兴栋教授善用经方辨治失眠症，效果满意。现择其运用乌梅丸治疗顽固性失眠典型病案如下，并阐释其证治机理。

方某，男，54岁。主诉：入睡困难2年余，于2018年8月26日初诊。患者2年前因工作不顺等原因开始出现入睡困难，间断服助眠药（思诺思），伴夜梦多，常于凌晨2～3点醒来，醒后难入睡，自觉肢体乏力，咽干口苦，白天精神困倦，注意力难集中，影响工作，遂于我院门诊就诊。进一步问诊，知患者平日感头部胀闷、咽部干痒不适，四肢畏寒（过肘膝部），腰部酸软感，纳差，大便稀，不成形，1～2次/天，舌黯、苔白偏干，脉弦细。查体：双眼结膜充血，咽部扁桃体Ⅰ度肿大，轻度充血，淋巴滤泡增多。既往史：高尿酸血症、腰椎间盘突出。中医辨证：厥阴证（上热下寒）。处方：乌梅、白芍、天冬、首乌藤各30g，盐牛膝、酒萸肉各20g，川芎、太子参、醋香附、酸枣仁各15g，淡附片（先煎）、桂枝、干姜、黄芩、炙甘草各10g，黄连5g，细辛（先煎）、肉桂（冲服）各3g。8剂，日1剂，水煎服，服药期间禁食生冷、油腻之品。同时嘱患者尝试停用助眠药，若难以入睡可酌情服用。二诊：患者怕冷感较前改善，但入睡困难感仍在，于原方加入北沙参30g以补益肝阴。5剂。三诊，诉症状缓解明显，睡眠时间每日可有5～6小时，中间仍会醒来，醒后可再入睡2个小时，大便偏软，成形，腰部酸软感仍在，舌脉同上，查体：扁桃体现无肿大，滤泡较前减少。于原方加补骨脂10g，继服2周。四诊：患者已基本停用安眠药，每日基本能保证6～7小时睡眠，时咽干无口苦，四肢畏寒感明显减轻，大便日1次，成形。现遗留腰部酸软感，嘱其针灸推拿门诊治疗腰椎间盘突出症，加服金匮肾气丸。2019年1月电话随访，患者诉睡眠改善明显，症状未再复发。

按语：乌梅丸作为治疗厥阴病本证的代表方，基本确定病位在足厥阴肝，属上热下寒证；因足厥阴肝经主藏血，寄相火，主疏泄，喜条达恶抑郁，其性体阴用阳，若肝阴血不足，则心神失养，故见入睡困难、夜梦多等症。由于病情日久不愈，患者多有焦虑情绪，长期睡眠不满足感进一步加重焦虑状态，若气郁化火，可见上热表现。此外，厥阴经经气旺于丑时，故部分患者往往于凌晨2～3点易醒。林师用乌梅丸汤剂温下清上，并加用首乌藤、酸枣仁宁心安神；香附疏解三焦气机；炙甘草调和诸药。从而达到补益阴阳、调和寒热作用。临证时使用乌梅丸可以抓住3点进行辨证：①易醒时间多在凌晨2到3点；②患者平素易上火（如口腔溃疡、咽痛等），兼见畏寒肢冷；③大便不调，以便稀多见。