齐飞 李若溪

老年性黄斑变性(age-related macular degeneration， AMD)是一组与年龄相关、多因素诱发的疾病， 其共同特点是黄斑部视网膜、视网膜色素上皮(RPE)和脉络膜发生病变， 导致患者不同程度的视功能损伤， 以中心视力下降为典型表现。尤其是亚型湿性AMD 和息肉状脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy， PCV)， 因合并程度不等的眼底出血可导致患者的视力瞬间严重下降甚至丧失。随着我国人口逐渐向老龄化发展， 我国AMD 的发病率逐年升高乃至与经济发达国家相差无几［1-5］， 严重影响患者的生活质量， 给家庭和社会带来沉重负担。目前对于AMD 导致视网膜下出血的患者， 国内外公认的治疗方案是抗VEGF 药物玻璃体腔内注射。本研究采取抗VEGF 药物联合23G 玻璃体切割术治疗AMD玻璃体积血， 分析该方案的有效性和安全性。具体内容报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015 年1 月～2017 年12 月因玻璃体积血收入沈阳市第四人民医院眼科治疗并确诊原发病为老年性黄斑变性患者24 例(24 眼), 其中男14 例(14 眼)、女10 例(10 眼)；年龄48～78 岁, 平均年龄(61.2±7.6)岁；右眼9 只、左眼15 只。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 患眼大量玻璃体积血符合玻璃体切割术手术指征, 入组时视力为无光感至眼前指数；对侧眼眼底符合老年性黄斑变性诊断标准或大致正常；除轻中度高血压外无其他系统重大疾病病史；除轻中度屈光不正、年龄相关性白内障和(或)老年性黄斑变性外无其他特殊眼病史；患者理解并要求玻璃体抗VEGF 治疗及玻璃体切割术治疗, 签署知情同意书。

1. 2. 2 排除标准 术前检查发现抗VEGF 治疗和(或)玻璃体切割术禁忌证者；根据患眼玻璃体切割术中及术后情况确诊原发病非老年性黄斑变性者；玻璃体切割术中由于各种原因行玻璃体腔硅油注入术者；未能完成随访者；要求退出研究者。

1. 3 方法 患者入组并完成术前准备, 首先进行1 次玻璃体腔内抗VEGF 药物注射, 根据患者意愿选用雷珠单抗或康柏西普；约1 周后施行常规23G 玻璃体切割术(如合并年龄相关性白内障程度影响术中眼底观察, 则联合白内障手术),术后1 周、3 周、2 个月、3 个月、6 个月定期复查, 必要时随时复查。抗VEGF 治疗原则上遵照“3+PRN”方案［6］, 即所有患眼在开始3 个月内, 每月眼内注入1 次, 3 个月后每月复查, 根据复查情况及患者意愿再次或多次行玻璃体腔内抗VEGF 药物注射。在未能明确原发病诊断或需判断是否再次抗VEGF 治疗时行眼底血管造影和(或)黄斑区OCT 并记录。

1. 4 观察指标 术后随访6～12 个月, 记录视力变化情况、抗VEGF 治疗情况及并发症发生情况。

2 结果

2. 1 视力 22 眼(91.7%)视力较基线值有不同程度的提高，其中9 眼(37.5%)有视力提高后再次下降的表现， 7 眼(29.2%)最终BCVA≥0.05。另外2眼(8.3%)终点视力与与基线值相同，均为光感。

2. 2 抗VEGF 治疗情况 玻璃体切割术后有5 眼(20.8%)接受再次或多次抗VEGF 药物治疗， 终点视力均高于术后视力。

2. 3 并发症

2. 3. 1 玻璃体腔内注射抗VEGF 药物 术后有8 眼(33.3%)发生球结膜下出血, 所有患眼均未见眼压升高、明显炎症反应等其他并发症。

2. 3. 2 玻璃体切割术 术后9 眼(37.5%)发生眼压异常, 其中3 眼(12.5%)为一过性低眼压, 6 眼(25.0%)为短期高眼压,在观察期结束时均回归正常范围；4 眼(16.7%)术后发生不同程度的前房积血, 均伴有眼压升高, 其中2 眼(8.3%)需前房穿刺处理, 未发生反复前房积血；7 眼(29.2%)玻璃体切割术后发生不同程度的玻璃体腔积血, 其中2 眼(8.3%)未能自行吸收, 经玻璃体腔灌洗联合玻璃体腔内抗VEGF 药物注射术处理后缓解, 未发生反复玻璃体腔积血。未发生爆发性脉络膜出血、孔源性视网膜脱离、感染性眼内炎等严重并发症。

3 讨论

原发病为AMD 的玻璃体积血由于视网膜下和视网膜前均存在大量积血， 通常导致患者视力基本丧失， 是治疗方法和效果均十分有限的一类眼科疾病［7，8］。渗出性AMD 和PCV 患眼采用抗VEGF 治疗是目前国际上较为公认的治疗方案， 但该方案并不能清除眼内的大量积血， 因此很难实现视功能的改善。目前有研究报道玻璃体切割术可能延缓地图样萎缩或脉络膜新生血管膜(CNV)的发展进程［9］， 玻璃体切割术联合抗VEGF 治疗可能在提高视力效果的同时减少抗VEGF 药物治疗的次数［10］， 但这类患眼如施行玻璃体切割术，即便术中小心操作避免了医源性裂孔的问题， 由于视网膜下病灶和出血的存在， 也很难有效提高视功能， 尤其是存在术中和术后出血的风险。因此对于这类患者， 临床处理是比较棘手的， 目前其治疗方案缺乏共识。本研究针对上述问题，采用术前及术后抗VEGF 药物联合23G 玻璃体切割术的方案，探索手术治疗AMD 玻璃体积血的安全性和有效性。

在临床实际工作中， 玻璃体积血患者在玻璃体切割术前很难确定原发病是否为AMD。因此为了尽量提高筛选入组的成功率， 根据临床经验， 作者在初步筛选患者时尽量选取患眼玻璃体积血程度较重、视力较差而对侧眼有AMD 表现或大致正常者， 以尽量避免纳入原发病为视网膜静脉阻塞或糖尿病性视网膜病变的患者。另外， 为了尽量减少其他因素对研究的干扰， 排除玻璃体切割术中注入硅油者。

在保护视功能方面， 本研究中22 眼(91.7%)视力最终较基线值有不同程度的提高， 这一比例是相当高的。但这并不能说明本方案在改善视功能方面取得了令人震惊的成果。首先本研究中所有患眼术前视力均不高于眼前指数， 在如此低的基线值上发生一定程度的视力提高难度并不是很大。另外最终BCVA≥0.05 的仅有7 眼(29.2%)， 也就是说治疗后脱盲率＜30%。由于合并玻璃体大量积血的AMD 患眼在黄斑区的显微结构上均遭到了严重破坏， 可见， 药物或手术治疗很难实现视功能的飞跃。尤其对于独眼患者， 本方案给他们带来了脱盲的可能性。在玻璃体切割术后继续行抗VEGF 治疗的5 例患者中， 终点视力均高于术后视力；但有9 眼在视力提高后出现再次下降的趋势(虽然终点视力仍高于基线值)， 可能与这9 例患者在玻璃体切割术后均未再继续抗VEGF 治疗有关。这说明玻璃体切割术后继续进行抗VEGF 治疗很有可能是有意义的， 但可惜由于各种原因(大多数为经济条件所限)， 本研究中大多数患者术后未能继续完成抗VEGF 治疗。

关于手术安全性， 本研究中发生的术中球结膜下出血、眼压异常、前房积血、玻璃体腔积血等均为常规玻璃体腔注药术和玻璃体切割术的常见并发症， 且程度不严重， 经对症治疗后均缓解， 并未发生爆发性脉络膜出血、视网膜脱离、感染性眼内炎等严重并发症， 足以证明本手术方案的安全性。

综上所述， 对AMD 玻璃体积血这种缺乏标准治疗方案且治疗难度较高的临床疾病， 抗VEGF 药物联合23G 玻璃体切割术是安全的手术方案， 且可改善患者的视功能， 值得进一步研究。