叶俊玲 徐训贞 刘圣活 王立杰 王美蓉 林晋濠

1.深圳市宝安区石岩人民医院，广东深圳 518101；2.深圳市龙岗区中医院，广东深圳 518116

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是临床常见的消化系统疾病，是一种反复发作的以腹痛、腹泻为主症的自发免疫性疾病，此病高发于青壮年，给社会生产力及患者生活质量造成严重影响[1]。徐训贞副主任中医师擅用传统中医方法治疗各种内伤杂病及疑难病症，本文从论治溃疡性结肠炎的理论依据、常用方剂之理论探讨、验案举隅三方面来阐述，希望对广大医务工作者有所裨益。

1 从温中健脾、清利涩肠来论治溃疡性结肠炎的理论依据

根据UC 临床特点，可将其归属为中医“泄泻”“痢疾”“肠澼”“休息痢”“滞下”“便血”等范畴[2]，但活动期与中医的“肠游”“肠风”的症状特点具有相似性[3]。《内经》中尚有“肠湃、濡泻、洞泄、注泄”等相关病名的出现。并且提出了肠游的病因，认为饮食起居的不适可引起飨泄、便血。巢元方在《诸病源候论》指出，久痢、休息痢是“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也”“休息痢者，胃脱有停饮，因痢积久，或冷气或热气乘之，气动于饮，则饮动而肠虚受之，故为痢也”。这里痢的症状中腹痛、腹泻、里急后重、血便、迁延不愈、时发时止符合UC 活动期的症状特点[4-5]。

中医学认为，溃疡性结肠炎病机主要为脾胃虚弱、温热蕴结，导致疾病进展过程中不断产生湿热痰瘀毒等物，使疾病迁延不愈[6]。溃疡性结肠炎与浊毒密切相关，浊毒的产生内因为情志不畅、饮食劳倦损伤脾土，或先天禀赋不足，脾胃虚弱；外因为外感六淫，或毒物(酒毒、药毒等)侵入体内，使脾失健运，肺失宣降，水湿内生，日久浊凝，郁而不解，蕴积成热，热壅生毒，浊毒互结，胶着难愈，它既是一种致病因素，也是一种病理产物[7-8]。

在中医辨证论治思想的指导治疗下，中医药治疗UC 具有独特的优势和特色[9]。在治疗上有清热解毒、凉血止痢、健脾化湿等不同，虽可缓解症状，但远期疗效难尽人意[10]。徐训贞副主任中医师认为脾虚浊毒内蕴为其主病机，贯穿始终，并易与气滞、血瘀相兼为患。故临床注重脾胃功能，立足病位，采用温中健脾，清热利湿涩肠的方法拓展了中医治疗UC 的思路，提供了新的视角。

2 治疗溃疡性结肠炎的验方理中固肠汤及其机制探讨

脾胃健则气血充，气血充则脏腑安，故言脾胃为人体生命活动平衡枢纽[11]。脾胃病及肠病多为慢性病，病程迁延日久，病机错综复杂，故许多慢性胃肠病常表现为脾胃兼病，寒热错杂，虚实并存，气血同病，痰湿夹杂，纳运失健，升降不调，心身不和等[11]。溃疡性结肠炎发病多以脾虚为本，湿热为标。一是由于饮食不节，伤及脾胃、气血所致；二是七情内伤，思虑伤脾，或郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾；三是病情反复发作，缠绵难愈，或脾病及肾，或痢伤肾，以致中焦虚寒，脾肾两虚[12]。脾虚失其健运，湿邪久蕴大肠，郁而化热，湿热熏蒸肠道，热蕴肉腐，脂膜受损，肠络溃破而血溢，造成充血、水肿、溃疡、糜烂、出血，从而出现腹泻、腹痛和黏液脓血便[11]。

理中固肠汤以连理汤及痛泻要方为基本方，由党参、炒白术、茯苓、干姜、大黄、防风、炒白芍、仙鹤草、木香、陈皮、乌梅、黄连、炙甘草组成。方中以党参、干姜为君药，党参补脾益气，干姜温中健脾；以炒白术、茯苓、大黄、黄连、防风、陈皮、木香、乌梅为臣药，炒白术、茯苓健脾燥湿，大黄、黄连、防风清热燥湿，陈皮、木香、乌梅行气止泻；以仙鹤草、炒白芍为佐药，仙鹤草、炒白芍止血缓急；炙甘草调和诸药。本方具有温中健脾，清热涩肠的作用。方中白术、白芍药为何要用土炒？白芍借土气入脾，以增养血和脾止泻作用；白术借土气助脾，使补脾止泻力强，因脾性喜燥恶湿，二药炒香尤能燥湿醒脾。白芍与白术相配，一气一血，一阳一阴，调和肝脾，抑木扶土，止泻止痛[13]。

3 验案举隅

典型案例1：患者陈某，男，47 岁。初诊日期：2018 年5 月9 日。反复腹痛腹泻、排黏液脓血便3 年，加重1 月来我院脾胃科就诊。患者3 年前因情志不畅开始出现腹痛腹泻，排粘液脓血便，一天5～10 次，在外院服美沙拉嗪肠溶片治疗，1.0g/次，每天4 次，症状缓解，但近1 个月诸症加重，西医建议加用激素治疗，患者拒绝，转来我院治疗。初诊证见：腹痛腹泻，每日大便8～12 次，为黏液脓血便，便后腹痛略有减轻，但仍有里急后重感，食欲不振，口苦、口黏，体乏无力，舌质淡红，苔白略腻，脉弦滑细。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，左下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音常。肠镜示“直肠中下段黏膜充血、水肿、糜烂，伴血性分泌物，可见0.4cm×0.5cm大小溃疡”，诊断为溃疡性结肠炎。此为脾虚肝郁湿困、肠络受损所致，治以温中健脾疏肝，清热利湿涩肠，予理中固肠汤口服，10 剂，每日1 剂，水煎，早晚各服1 次，继续服用美沙拉嗪肠溶片，1.0g/次，每天4 次。

二诊：服上方后，腹痛、腹泻明显减轻，大便减至每日2～3 次，为稀软便，偶有黏液，苔薄白腻，脉滑细。继服10 剂，每日1 剂，水煎服。

三诊：大便减至每日1～2 次，为稀软便，无脓血，腹痛不显，精神体力明显好转，苔薄白，脉细。继续用上方调治2 个月后而诸证缓解，大便1 天1～2 次，质软，未排粘液脓血便。复查肠镜回报：所见回肠未段、结直肠黏膜未见器质性病变。

按语：本方证由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。久病脾气素虚，复因情绪的变化，脾受肝制，致升降运化失常，致使清浊不分，而致痛泻。其特点为腹痛泄泻，泻必腹痛，泻后痛暂减，反复发作。治宜温中补脾疏肝，清热祛湿止泻。故用理中固肠汤为基本方，服药后疗效甚捷。

本方疏肝为何不用柴胡，而用防风？因防风辛香升浮，入肝脾二经，一则香能入脾，舒脾升清，既升阳止泻，又助白术胜湿止泻；二则辛散入肝，能行气调肝，以复肝之疏泄，且散肝而无耗阴之弊。而柴胡虽善疏肝解郁，但只入肝胆经，而不归脾经，无胜湿止泻之功，故不用柴胡。言防风为脾胃引经药自东垣为始，谓曰“凡补脾胃，非此引用不能行”[14]。《汤液本草》[15]记载防风：“足阳明胃，足太阴脾二经之行经药。”故本方虽治土虚木乘之痛泻，但却未选择疏肝解郁之柴胡。

典型案例2：患者胡某，女，72 岁，因“排黏液脓血便间作2 年余，加重5d”来我科求治，既往有溃疡性结肠炎（慢性复发型 全结肠型）病2 年余，糖尿病10 余年，长期在外院口服美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎，平时病情控制尚可，但仍时有反复，10d前排黏液脓血便次数增多，1 天6 次左右，病情加重，转来我院寻求中医治疗。初诊证见：腹泻腹痛，每日大便6～ 8 次，为黏液脓血便，肠鸣，纳呆，体乏无力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音常。查血常规+CR：WBC 10.9×109/L，NEU% 78.5%；超敏C 反应蛋白（hs-CRP）＞10.00mg/L，生化、电解质正常，肠镜示结肠多发溃疡（待病理），结肠多发性息肉，病理：（盲肠）黏膜慢性活动性炎，溃疡请结合胃镜所见。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型 全结肠型）中医诊断：痢疾（湿热内蕴兼脾虚）此为本虚标实之证，治以温中健脾，清热利湿涩肠，予理中固肠汤口服，7 剂，每日1 剂，水煎，早晚各服1次，继续口服美沙拉嗪1g，每次天4 次，经治疗，7d后大便减少，每天3～5 次，黏液脓血减少，腹痛好转，肠鸣减轻，体倦乏力、纳呆好转。效不更方，继服上方7 剂，14d 后大便每天1～ 2 次，黏液脓血基本消失，无腹痛、里急后重感，偶有肠鸣，体倦，舌质淡红，苔薄黄，脉细。湿热渐清，脾虚未复，本虚为主，上方去黄连、大黄，加用黄芪30g，7 剂，水煎服，每日1 剂。第四次复诊，患者大便正常，1 次/d，无黏液脓血便，无腹痛肠鸣，精神可，伴腰酸痛，食寒凉之品则易致胃脘不适感，上方去仙鹤草、乌梅，加肉豆蔻10g，补骨脂10g，牛膝30g，继续治疗1 年半，病情稳定后停用美沙拉嗪。

按语：《临证指南医案》曰：“肠胃留滞，都因阳不主运”。理中固肠汤方中党参、白术、茯苓、干姜、炙甘草补脾益气，温健中阳。用白芍、乌梅、仙鹤草益肝体、止血缓急，黄连、大黄泻肝用、清热燥湿解毒。方中干姜、黄连并用，辛开苦降，寒热同调；且干姜能防黄连苦寒伤阴，黄连又可防干姜辛温之助热，从而达到既相互制约，又相互为用的目的[16]。既治中焦虚寒，又清大肠湿热。经曰：“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，方中以木香、陈皮行气导滞，白芍调和气血，防风行气调肝、胜湿止泻，诸药合用，肝脾调，寒热除，湿浊清，气血和，则脓血便自愈。所以疗效满意。四诊后，患者无黏液脓血便，无腹痛肠鸣，伴腰酸痛，食寒凉之品则易致胃脘不适感，故去仙鹤草、乌梅，加肉豆蔻、补骨脂、牛膝温脾益肾。另外，治疗中还应注意化浊、解毒同时进行，方可浊化毒消，“徒解毒则浊不化，徒化浊则毒愈厉”[17]，化浊解毒贯穿溃疡性结肠炎始终，并根据浊毒的阶段、轻重程度，灵活应用[10]。