付云婕

山东省临沂市精神卫生中心，山东临沂 276005

众所周知，在应用精神药物治疗期间应进行血液监测，但对于应用不同精神药物治疗期间应作哪些血液监测，什么时间监测，为什么要这样监测，常是临床医师困惑的问题。为此，利用“PubMed”及“中国知网”检索有关精神药物治疗期间血液监测的文献，进行汇总分析，提出抗精神病药、抗抑郁药及心境稳定剂治疗期间血液监测的方案。

1 抗精神病药

1.1 氯氮平

氯氮平引起粒细胞减少的发生率为3%，粒细胞缺乏的发生率为0.7%[1]。在应用氯氮平治疗前必须进行一般躯体健康状况评估及全血细胞监测，正常后方可使用[2-7]。多数粒细胞缺乏（75%～90%）发生在治疗的前18 周内[8]，所以这期间需要每周查血一次，此后直至治疗的第52 周，每两周查血一次，血象稳定后，每月复查一次[1]。如果白细胞连续3 周下降，或者出现白细胞减少症，至少应每周查血二次。如果出现感染症状，如咽痛或发热，应立即查血[9]。如白细胞降至（3.0～3.5）×109/L 时，每周查两次血象；当降至（2.0～3.0）×109/L 时，每天查一次血象；当降至＜2.0×109/L 时，除每天查血一次血象外，还要查骨髓象，骨髓象表现为选择性减少粒细胞前体细胞，但保存红细胞和巨核细胞前体[10]。当白细胞降至（3.0～3.5）×109/L 时，仍可用氯氮平；当降至（2.0～3.0）×109/L 时，停用氯氮平，待恢复正常时还可用氯氮平；当降至＜2.0×109/L 时，停用氯氮平，即使将来恢复正常，也不可再用氯氮平[10]。

氯氮平可导致嗜酸性粒细胞增多，Chatteron[9]报告其发生率为13%。在应用氯氮平治疗期间，一旦出现发热、胸痛、呼吸困难和肌肉酸痛等症状，应立即停用氯氮平，查嗜酸性粒细胞计数，并请心脏科医生会诊。如果无症状，嗜酸性粒细胞计数＜1.5×109/L，不必处理，因为这种嗜酸性粒细胞增多有自限性；如果嗜酸性粒细胞计数＞1.5×109/L，应立即停用氯氮平[10-12]。

1.2 其他抗精神病药

在应用其他抗精神病药治疗前应进行一般躯体健康状况评估及全血细胞监测。对治疗中的常规血液监测方案尚无报道。当出现感染症状，如咽痛或发热，应立即进行全血细胞监测；当出现腹痛、厌食、乏力、黄疸等症状时，应立即进行肝功能监测；当出现发热、心动过速、大汗、肌强直、意识不清等症状时，应立即监测肌酸磷酸激酶（CPK），血尿素氮、肌酐、电解质、肝功能及血细胞计数[1，13-14]。

另外，研究发现服用非典型抗精神病药物的患者发生糖尿病的比率较服用典型抗精神病药物者高9%[15]。也可引起血脂异常，非典型抗精神病药物引起血脂异常的危险性由高到低依次为：氯氮平、奥氮平、奎硫平、利培酮、齐拉西酮及阿立哌唑[11]。对于应用非典型抗精神病药物的患者在治疗前、治疗后12 周应分别监测空腹血糖及空腹血脂，然后每年监测一次[12，16-18]。

2 抗抑郁药

2.1 米安色林

在应用米安色林治疗前应进行一般躯体健康状况评估及全血细胞监测。由于米安色林引起粒细胞缺乏或再生障碍性贫血的危险性小，且所有的病例报告均发生于治疗的前3 个月，所以这期间需要每月查血一次，然后仅进行临床监测，当出现发热、咽痛、贫血、出血等应立即进行全血细胞监测[1]。

2.2 L-色氨酸（L-Tryptophan）

在应用L-色氨酸治疗前应进行一般躯体健康状况评估及全血细胞监测（包括嗜酸粒细胞）。由于其可引起嗜酸性粒细胞增多，在治疗的头6 个月应每月监测一次嗜酸性粒细胞，然后每3～6 个月监测一次。当出现肌痛、关节痛、发热、水肿、皮疹等症状时，应立即监测嗜酸性粒细胞[1]。

2.3 其他抗抑郁药

在应用其他抗抑郁药治疗前应进行一般躯体健康状况评估及全血细胞监测。对治疗中的常规血液监测方案尚无报道。当出现感染症状如发热、咽痛等应立即监测全血细胞计数；出现虚弱、精神迟钝、思睡、头痛、癫痫发作、昏迷、恶心、肌肉痛性痉挛等低钠血症症状时，应立即监测血电解质；当出现出现腹痛、厌食、乏力、黄疸等症状时，应立即监测肝功能[1，19-20]。

3 心境稳定剂

3.1 碳酸锂

在应用碳酸锂治疗前应进行血尿素氮和肌酐、电解质、甲状腺功能监测及一般躯体健康状况评估。由于锂盐治疗浓度（0.8～1.2mmol/L）与中毒浓度（＞1.5mmol/L）接近，应进行血锂浓度监测，在开始治疗第5 天监测血锂浓度，而后每周监测一次直至血锂浓度稳定，应在末次用锂12h 后抽血监测[1]。

锂抑制腺苷酸环化酶，从而抑制甲状腺素合成与释放，引起甲状腺功能减退，甲状腺刺激素（TSH）随之脱抑制性升高。服锂后1～2 个月复查甲状腺功能，到6 个月和1 年时分别复查一次，以后每年复查一次[10]。出现临床指征时随时检查。另外，锂可导致甲状旁腺对钙的反馈性刺激不敏感，甲状旁腺把正常血钙水平看作低下，从而促进甲状旁腺素分泌，升高血钙水平。服锂前应查一次血钙，服锂后1 个月、6 个月和1 年时复查血钙，此后每年复查一次。当血钙＞11.5mg/mL 时，停锂治疗[10]。

锂盐治疗可导致肾小管损伤，锂中毒可引起肾脏损害，在治疗的前6 个月每2～3 个月查一次肾功能，病情稳定者，6 个月后，每6～12 个月监测一次，出现临床指征时，立即监测血锂、尿素氮和肌酐、电解质[21-22]。

3.2 卡马西平

在应用卡马西平治疗前应进行全血细胞、尿素氮和肌酐、电解质及肝功能监测。由于卡马西平可引起骨髓抑制、低钠血症及肝功能异常，应在治疗2 周后复查，然后每6 个月复查一次[1]。治疗过程中如出现咽痛、发热、口腔溃疡和皮疹，应立即复查[10]。由于卡马西平的治疗浓度范围未被证实，血药浓度不作为常规监测，只有在出现中毒症状及怀疑患者不依从治疗时才进行血药浓度监测[1]。由于卡马西平可引起致命的药物过敏综合征，如在治疗中出现严重的非自限性的皮疹应立即进行全血细胞（包括嗜酸粒细胞）、尿素氮和肌酐、电解质及肝功能监测[1，23]。

3.3 丙戊酸钠

在应用丙戊酸钠治疗前应进行肝功能、全血细胞监测及一般躯体健康状况评估。丙戊酸钠引起低肉碱血症，从而抑制β-氧化，增加未酯化脂肪酸，引起微血管脂肪变性，导致肝细胞微脂滴沉积，损害肝细胞[10]。应在治疗1 月后复查肝功能，如发现异常每月复查一次，复查6 个月[1]。由于丙戊酸钠血药浓度与临床疗效间的相关性差，不常规进行血药浓度监测。丙戊酸钠可抑制骨髓造血系统，引起白细胞、红细胞和血小板减少，当出现临床症状时，应立即进行全血细胞监测[1，24-26]。

丙戊酸钠可引起致命性胰腺炎，在服药期间出现厌食、恶心、呕吐和腹痛等症状，应考虑胰腺炎的可能性，并进行血淀粉酶监测[10]。

丙戊酸钠抑制腺苷酸环化酶，依次抑制环-磷酸腺苷、四碘甲状原氨酸（T4）和三碘甲状原氨酸（T3）合成，导致TSH 脱抑制性释放。因此，在服用丙戊酸钠3 个月和1 年时，各查一次甲状腺功能。如果TSH 浓度增加，每3 个月复查一次，并服甲状腺素治疗；停用丙戊酸钠，甲状腺功能可恢复正常；如果TSH 不高于正常范围，无需服甲状腺素治疗[10]。