陈春艳 李继红

广东省珠海市妇幼保健院，广东珠海 519000

临床实习是医学教学过程中理论联系实际的重要阶段，是医学生提高综合素质的必要过程，同时也是学生毕业后面向社会职业角色顺利过渡的关键。临床实习有着重要意义。实习生由学生逐渐转变为真正的医师，为日后能够独立实施临床医疗活动打下坚实的基础，从理论层面跃入实际层面，不断提高自身的医疗水平[1]。

目前全国医疗环境相对紧张，患者要求高年资医师就诊，年轻医师的不断流失，医师的日常工作及科研任务量繁重，各种不利因素影响了教学工作的发展。随着国际医疗水平的快速发展，医师必须学习更多前沿的医学知识用于临床工作。综合主观和客观因素，提高实习医师教学质量势在必行。产科临床的特殊性在于全为女性患者，患者及家属迎接新生命的迫切需求，容许不得医务工作者的马虎，在实习带教过程中必须保证医疗工作的安全性，也要让实习医生有更多的实践机会，教学质量直接影响到一个医学生工作后的医疗水平和医德医风。如何让实习生完成实习任务，是产科临床实习教学要解决的问题。以下谈谈我科关于提高临床实习教学的若干思考。

现针对本院产科临床实习情况，分析其在产科临床实习中存在的问题，主要为以下几点。

1 实习生积极性及技能欠缺

1.1 实习生临床实习积极性不够

由于未来就业医学专业方向的不同，考研准备与实习有一段较长的时间重叠，有些学生出现了重心的绝对偏移，只重考研，轻视实习，牺牲临床实习的时间来复习考研，这就不可避免影响到临床实习[2]。在进行实习的时候，部分医学生持有应付、走过场的态度，只是机械、被动地跟随老师查房，缺乏主动思考，不能独立分析和解决问题。有的实习生志愿日后成为外科或内科医师，实习过程中容易忽略其他专业知识的掌握，轮转至其他科室时，学习积极性不高，往往是被动的实习[3]。

1.2 实习生临床思维能力不高

在日常教学活动中，实习生没有提前主动了解管床患者情况，仅跟随医师查房，机械执行有关的病例书写、技能操作，以完成任务为目的，不追求完成的质量及对病例的思考启发，因而临床思维不能得到有效的培养，理论知识和临床实践没有得到较好的融合。2017 年1 月～ 2018 年8 月共收到实习生书写完整病例共45 份，均与原文档病例内容相似度极高，说明在书写病例过程中实习同学仅单纯的抄写病例，缺乏思考及组织病例内容书写。

1.3 医学生实习操作机会较少

随着医疗水平的提高，患者对医务工作者的要求也随之提高，产科为高风险科室[4]。在医学生没有熟练操作的情况下，临床医师为了减少医疗纠纷，不让医学生自行完成，仅作为助手的角色。孕产妇维权意识增强，部分孕妇存在拒绝医学生检查的情况。同时，实习生占用较多时间用于考研及毕业就业，并无同步复习产科相关阶段内容，对于产科专业知识不了解或不熟悉，导致不熟悉临床操作流程，拖慢实习进度。

2 临床医师对实习带教重视程度不够

2.1 临床医师带教意识薄弱

临床工作中，医师过于关注医疗诊断工作，不看重临床实习教学。科室里的工作大多已经是超负荷，无法将临床工作与带教工作合理规划，用于教学上的时间必定会减少。因此，病例讨论、教学查房、理论大课的时间无形中被压缩，即使有相关教学活动，仅存于形式。

2.2 临床医师带教责任心不够

产科为高风险科室，医疗对象是孕妇。在医学生没有熟练操作的情况下，临床医师为了减少不必要的医疗纠纷，不让医学生自行完成，造成医学生动手机会减少[4]。同时孕产妇维权意识增强，部分孕妇存在拒绝医学生检查的情况。2017 年1 月～2018 年8 月37 名我科实习生对带教老师满意度调查看，56% 实习生表示“非常满意”，44%实习生均表示“一般满意”，要求给予更多操作机会。

3 医院实习基地现状有待提高

实习基地是实习生增强就业竞争力的重要载体。我院目前设有产科、妇科、儿科、新生儿科4 个教研室。每个教研室设有教研室主任2 名及教学秘书2 名。产科实习安排时间为3～ 4 周。教学秘书对实习生从入科报到、岗前宣教、带教分配、教学安排、出科考试及日程管理等工作实施统一管理。产科教研室每两周进行一次理论授课，每两周一次病例讨论及教学查房，每月均邀请专家进行理论授课。医院对实习生综合素质培养的有效手段比较欠缺，培养形式不够丰富，效果不甚理想[5-6]。教学方面仅采用标准化患者进行教学，缺乏临床教学需要的仿真模具供练习，如臀助娩、肩难产等配套的模型。伴随医学院校的扩充生源，在师资配备以及临床实习教学环境等方面并未随之完善[7]。

现今医学教育模式正在向能力培养方面转变，产科学是一门实践性很强的应用学科，要求学生灵活掌握基础知识及技能。在实习带教过程中必须保证医疗工作的安全性，也要让实习医生有更多的实践机会，教学质量直接影响到一个医学生工作后的医疗水平和医德医风。以下从实习生实习、带教模式、教学基地建设三方面，探讨提高产科临床实习带教的对策。

4 提高实习生质量的改进策略

4.1 加强实习生思想教育

为了就业，放弃临床实习，失去的不单是临床实习机会，而是自身获得临床工作能力和综合素质提高的机会，引导实习生正确处理实习、考研、就业的关系。正确的方式是参加临床实习的间隙关注就业信息和参加研究生考试的复习。我科为每一位进入产科实习的实习生进行岗前宣教，除了对科内情况大概介绍外，主要引导他们树立正确的人生观、价值观，让学生意识到实习机会难得，实习学到的知识是日后无法弥补和替代的。定期进行师生座谈会，及时反馈学习情况，针对部分问题及时修正方案。允许实习学生享受专门的假期进行考研复习及参加招聘会。

4.2 培养实习生临床思维能力

临床思维能力是临床能力的核心和基础，而提高医学生临床思维能力是医学教育的终极目标之一[8]。引导学生从单纯的理论过渡到临床实践，鼓励学生多下病房，正确采集病史和规范查体，正确诊断，让思维从纵向思维向横向思维转变，并和产科相关疾病相鉴别，分辨支持点及不支持点，从而真正的掌握正确的诊断[9]。结合教学大纲，选择典型病例，让医学生参与整个诊疗过程，由临床经验丰富的临床教师具体指导，从理论模式中引发思考，而非单纯的病例书写，树立正确的临床思维模式，最终得出正确诊断与处理。

4.3 增强实习生的临床操作能力

临床的作用不只是为了更好的理解所学知识，还在于提升实习生的临床操作水平[10]。随着仿真技术不断完善，一些接近于现实的医疗教具应运而生。根据实习要求，让实习同学先对教学模具多练习，做到熟练操作。面对真正的孕妇时，在带教老师指导及监督下，让实习学生动手操作，树立无菌观念，熟悉产科临床操作技能，如阴道检查、骨盆测量、四步触诊法、羊穿等。通过临床多次操作，提升实习学生的主动性，积极完成学习任务。

4.4 开展规范的实习管理

传统的总结性评价教学模式是一段长时间的教学后，通过阶段性考试对学习的学习效果进行评估总结，但此种评价方式不能反映出学生之间的个体化差异[11]。医学教育模式正在向能力培养方面转变，我们临床带教中尝试“形成性评价”的教学模式，发现每个学生学习过程中的潜在问题并帮助其强化改进学习方式，督促实习生复习相关内容，同时也为教师提供反馈[12]，目前以取得初步成效。

5 改善临床医师带教的策略

5.1 加强临床医师的管理和学习

从2015 年始我院联合南方医科大学，分批次对于主治医师或以上职称的医师进行为期一周的规范化培训，并通过考试获得教师资格。成立产科教研室，将临床实习教学作为科室工作的重要日程，拟定教学计划，结合教学大纲，安排临床医师进行专题讲课、病例讨论、教学查房、临床操作指导，会后领导点评指出不足。相对固定及高水平的临床师资保证临床教学水平整体稳定，引导学生掌握学习方法，更好培养学生学习能力。

5.2 加大临床医师的激励机制

建立实习教学奖惩制度，根据实习同学的考核情况，每学年表彰优秀带教老师，给予一定的物质奖励，进一步强化临床带教与个人教学质量考核挂钩，把教学活动纳入个人年终考核中。

6 建设医院实习基地的策略

对医院临床科室实习综合目标管理，设计的目标除了经济收入、社会效益等以外，还包括临床教学工作如临床教学的数量和质量、教学规范的执行情况、实习生管理等，并在科室经济分配、考核评优、个人职称晋升等占有一定比例。实习完成后，实习生填写实习报告，统计实习任务量，参加出科考核，这样才能更好地反映实习带教的效果[13-14]。医院督导各教研室，按照学校的教学大纲和教学标准实施具体实践教学活动，选派优秀医师参加各层次教学竞赛及交流学习。医院增加对教学的投入，如今，医疗环境的变化使临床医学教学面临挑战，模拟教学应运而生，在一定程度上缓解了临床医学教学的压力[15]。就产科而言，配置相关仿真模具供练习，如臀助娩、肩难产等配套的模型。

综上所述，临床带教实习是医学生正式进入临床的过渡阶段，产科作为重要的学科之一，实习工作有其必要性及重要性。临床带教实习是培养高素质和高技术临床医师的教学组成部分。引导实习生端正实习态度，启发实习生开放临床思维及熟练操作，加强师资队伍的培训，是目前产科临床实习教学的重点。所以应强化责任意识，激发实习生对临床实习的积极性，提高实习质量，顺利成为一名合格的医务工作者。