张海洋 乔丽娜

毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome, CLS)是一种严重的毛细血管高渗征象, 其源于机体受免疫介导而损害毛细血管内皮细胞所致, 临床上体现为低蛋白血症、全身进行性水肿、多浆膜腔积液、循环灌注不足等, 甚至出现严重的低血容量性休克, 危及生命［1］。既往临床上对这一系列“瀑布反应”缺乏早期认识和病情预判, 从而耽误诊治。近年来,随着对脓毒症治疗的日趋规范, 毛细血管渗漏综合征的诊治水平也得到了有效提高。但对于儿童, 由于其自身免疫机能发育不完善, 或新生儿罹患宫内感染, 脓毒症的发生发展更加迅猛, 更易并发毛细血管渗漏综合征, 治疗难度更大。本文通过归纳总结2016年1月～2017年11月本院收治的脓毒症并发CLS患儿的临床资料, 旨在对其临床特点及治愈率的提高提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月～2017年11月本院PICU及新生儿科收治的50例脓毒症并发毛细血管渗漏综合征患儿, 年龄出生～8岁, 平均年龄(4.20±1.27)岁, 男女比例28∶22。纳入实验的所有患儿全部符合脓毒症与毛细血管渗漏综合征的诊断标准。

1.2 研究方法 回顾性分析50例患儿的临床表现、诊断(影像学、实验室诊断)、治疗及转归情况。

2 结果

2.1 临床表现 临床表现主要涉及水肿、浆膜腔积液(腹腔、心包、胸腔)、血压进行性下降、呼吸困难、肺出血、意识障碍、肉眼血尿、少尿、无尿。其中, 38例患者出现皮下水肿,28例患儿出现浆膜腔积液, 21例患者出现血压进行性下降,10例患儿出现呼吸困难, 10例患儿出现少尿或无尿, 8例患儿出现意识障碍。皮下水肿、浆膜腔积液、血压进行性下降发生率较其他临床表现高。

2.2 实验室检查 所有患儿均存在低蛋白血症, 病初均伴有CRP升高, 30例患儿白细胞计数增高, 25例患儿病原学检查结果阳性(11例大肠埃希菌、5例金黄色葡萄球菌、3例B族溶血性链球菌、4例肺炎链球菌、1例肺炎克雷伯杆菌、1例白色念珠菌)。革兰阴性菌感染率高于革兰阳性菌。18例合并酸碱平衡紊乱, 7例合并血糖升高, 5例合并高乳酸血症, 8例合并肾功能异常, 8例合并凝血功能异常, 3例合并贫血。

2.3 影像学检查 胸部X线或胸部平扫提示肺间质性渗出为主, 20例存在胸腔积液, 8例腹部超声发现腹腔积液, 3例通过超声心动图发现心包积液。

2.4 治疗 抗生素选择涉及注射用美罗培南(美平)、注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能)、万古霉素、利奈唑胺及第三代头孢菌素, 10例运用了小剂量激素(地塞米松或氢化可的松), 7例患儿使用了丙种球蛋白支持, 补液方式为晶体液、低分子右旋糖酐及成分血制品, 35例患儿使用了呼吸机辅助［无创呼吸机(CPAP)、双水平正压通气或有创机械通气］,3例患儿使用了连续性肾脏替代治疗。

2.5 预后 经积极对症治疗后, 42例患儿抢救成功, 感染控制, 炎症消退, 循环灌注恢复, 白蛋白水平逐渐提升, 水肿消退, 且出院后来院随访复查, 除3例出现支气管肺发育不良外, 其余患儿均未发生后遗症。5例患儿因感染性休克、肺出血等原因死亡, 3例患儿放弃治疗失访。

3 讨论

脓毒症是导致患儿出现毛细血管渗漏综合征的主要病因之一, 除此之外, 尚有先天性心脏病(先心病)体外循环术后、造血干细胞移植术后等手术打击所致, 据国外文献报道, 溶血性贫血等血液系统疾病也可致毛细血管渗漏综合征发生［2］。形成毛细血管渗漏综合征的病理生理条件是毛细血管通透性显著增高而引起血浆胶体液向外渗漏［3-5］。脓毒症致毛细血管渗漏综合征发生的主要机制归因于相关促炎因子, 如白细胞介素-6(IL-6)、血管内皮生长因子、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、肿瘤坏死因子(TNF-α)等, 对内皮细胞、多核白细胞等效应细胞进行激活, 对氧自由基、蛋白酶等进行释放, 促进花生四烯酸的代谢, 产生炎症介质损伤血管内皮细胞, 改变血管内外的渗透差, 临床上出现水肿、血容量低下, 并相继出现组织器官缺血缺氧, 而炎症消退后又会因液体返回血管而发生缺血再灌注损伤、急性肺水肿等。因从, 早期识别毛细血管渗漏综合征, 应注意患儿是否已出现进行性加重的水肿、多浆膜腔积液及伴随的血压下降、血清白蛋白降低、肾功能改变(警惕肾功能衰竭)、肺间质性改变等［6-8］。本次收集的患者的临床资料中, 水肿为最早也是最多见的临床表现, 随病情进展, 后期多已出现多器官功能障碍综合征(MODS)［9］。

治疗毛细血管渗漏综合征的关键在于改善炎症反应、维持容量负荷。静脉滴注丙种球蛋白、糖皮质激素、茶碱类药物对毛细血管渗漏综合征急性期的治疗均有确切疗效。本次统计发现, 对于脓毒症且已合并毛细血管渗漏综合征的患儿,以加强抗感染治疗原发病为基础, 同时适时给予小剂量激素缓解炎症反应。在维持灌注平衡时, 并未直接选用胶体液,而是选取晶体液和胶体液(新鲜冰冻血浆、低分子右旋糖苷)配合, 提高血浆胶体渗透压, 保证渗漏期全身重要脏器灌注,并实时监测中心静脉压变化, 预防回心血量增多而导致的肺水肿、心力衰竭等发生。部分患儿因内环境紊乱还使用了血液净化。若严重感染或急性肺水肿致自主呼吸不能维持, 均采取了无创呼吸机或有创机械通气辅助改善组织氧供。

综上所述, 脓毒症并发毛细血管渗漏综合征具有多样化、非特异性的临床表现, 且病情进展快, 若缺乏积极合理的治疗, 预后往往欠佳。故应加强对此类疾病的认知, 对患儿实施早期的疾病诊断、检测以及规范合理的治疗, 从而最大限度对脓毒症并发CLS患儿的预后进行改善。