王丽丽 孙启飞

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率及病死率较高[1]，且临床发现时多为进展性胃癌。胃癌浆膜侵犯与否是影响胃癌预后的一项重要独立因素，因此术前准确判断胃癌浆膜侵犯对患者治疗方案制定及预后评估具有十分重要的指导意义。随着现代影像技术的迅速发展，MSCT凭借高效的扫描技术、良好的图像质量及其强大后处理功能，已成为胃癌术前分期评估的重要影像学方法。本研究回顾性分析54例经手术病理证实胃癌患者的影像资料，评价MSCT增强三期扫描结合多平面重建（MPR）对胃癌浆膜侵犯的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本医院2014年6月-2017年6月经临床手术病理证实的54例胃癌患者，其中男性35例，女性19例，年龄37～81岁，平均年龄（61.7±8.6）岁。所有患者术前均行MSCT平扫及增强三期扫描。

1.2 仪器与方法 检查前准备：患者禁食6h以上，检查前15～20 min口服800 mL温水，扫描开始前再次口服温水200～300 mL，完全充盈胃腔。采用Philips Brilliance 16排螺旋CT检查，扫描参数为120 kV、250 mA，准直器16 mm×1.5 mm，螺距0.938，旋转速度0.5～0.75 s，矩阵512×512，扫描层厚5 mm，重建层厚2 mm。CT增强采用专用高压注射器，对比剂为300 mgI/mL碘海醇/碘普罗胺80～100 mL，由前臂静脉或肘前静脉注入，速率3.0 mL/s。注药后分别于25～30 s，65～80 s，120～300 s行三期动态扫描。扫描原始簿层数据传入EBW V4.5工作站或浙江格林蓝德信息技术有限公司的PACS工作站进行多平面重组（MPR）。由两名副主任医师分别对原始横轴位、薄层图像及MPR后处理图像进行分析，协商后确定胃癌浆膜层侵犯的诊断。

1.3 胃癌浆膜层侵犯MSCT标准 按照Kim TU等[2]胃癌的MSCT术前T分期标准：胃癌浆膜层侵犯对应CT表现为增厚胃壁浆膜面毛糙，外有不规则或结节样影，周围脂肪间隙模糊及索条影。

1.4 统计学方法 采用SPASS 20.0统计软件包分析处理数据，计量资料以±s表示，计数资料采用构成比或率表示，采用McNemar检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

54例经手术病理证实胃癌浆膜侵犯的患者胃底部8例，胃体部11例，胃角9例，胃窦部26例。三期扫描横轴位诊断胃癌浆膜层侵犯的检出率64.8%（35/54），横轴位结合MPR对胃癌浆膜层侵犯的检出率为85.2%（46/54）；两者比较发现横轴位结合MPR对胃癌浆膜层浸润检出率明显高于横轴位的检出率，且差异具有统计学意义（χ2=6.667，P＜0.05），见表1。

表1 横轴位与横轴位结合MPR对胃癌浆膜层侵犯比较

3 讨 论

胃浆膜层是阻挡胃癌向周围侵犯扩散的最后一道屏障，浆膜层的侵出意味着腹腔播散的风险增大，因此肿瘤浆膜层侵犯与否直接影响胃癌临床治疗及预后，是区分T3和T4a的标准。胃壁浆膜层菲薄，MSCT不足以显示其结构，临床实际工作中通常将固有肌层及浆膜层归于外层结构，而三期扫描外层全层受累、强化，往往提示浆膜层侵犯。

目前，多数学者[2～3]认为，MSCT图像中肿瘤浆膜侧毛糙、伴毛刺、不规则结节状外突或胃周脂肪间隙模糊并条索状、片状高密度影是判定其侵出浆膜面的重要指标（图1、2）。然而浆膜外脂肪间隙内索条影可能是炎性或纤维索条、迂曲小血管，并非一定是肿瘤浸润造成。结节状外突可能是癌肿的推移而非浆膜侵出。另外胃解剖上存在无浆膜覆盖“裸区”[4]，MSCT无法观察该区域浆膜的位置与边界，很难实现精准的T4a判断。李雪丹等[5]将胃癌浆膜面CT表现分为5种类型:光滑型(Ⅰ型)、光滑膨隆型(Ⅱ型)、毛糙型(Ⅲ型)、结节型(Ⅳ型)和血管包绕型(Ⅴ型)，认为血管包绕型是CT诊断胃癌浆膜侵犯的可靠征象。Kim TU等[3]认为肿瘤突破浆膜，在浆膜层形成大量癌细胞聚集，造成血供增多而表现为线状高强化，即所谓的浆膜面“亮线征”，此征象可作为癌肿侵出浆膜的独立预测因素，有助于T4a分期。本组15例出现外周血管包绕及10例出现浆膜面“亮线征”，术后均证实胃癌浆膜侵犯，因此笔者认为血管包绕及浆膜面“亮线征”可作为胃癌浆膜侵犯的重要补充（见图3、4）。由于受细胞分化、组织分型及有无溃疡等多种因素影响，胃癌强化表现为多样性[3,6]，只观察动脉期或实质期，容易出现过低分期现象。因此，对于肿瘤侵犯浆膜面与否，MSCT三期增强可以减少过低分期现象。

注：图1：T4a期，胃角小弯侧胃壁明显增厚，不均匀强化，浆膜面毛糙，周围见血管包绕征象。图2～3：同一患者图2T4a期，横轴位胃窦胃壁明显增厚、强化，浆膜面光滑，过低分期为T3期。图3：MPR重建后，胃窦小弯侧浆膜面毛糙，见索条影及血管包绕征象，术后病理肿瘤侵犯浆膜面，为T4a期。图4：T4a期，胃角小弯侧胃壁明显增厚，呈软组织肿块，穿透浆膜面，不均匀强化，见“浆膜亮线征”。

胃是形态弯曲的空腔脏器，肿瘤多呈环周生长，在CT横轴位上有时很难判断肿瘤浸润深度和胃周脂肪浸润与否，尤其是胃角，容易出现判断不足。而MPR是基于MSCT横轴位基础上，获得任意角度不失真的重建图像，可以多方位、多角度观察胃壁结构及周围脂肪间隙情况，可观察到更丰富解剖细节，弥补横轴位图像不足，同时避免部分容积效应，能有效区分胃周淋巴结及小胃周血管，因此MPR不仅能提高胃癌的检出率及胃癌特别是进展期胃癌的分期准确率，且对预测浆膜侵犯、邻近脏器是否受侵具有重大价值[3、7]。本组利用三期扫描结合MPR技术对浆膜侵犯诊断检出率为85.2%，与文献报道一致[8]。

总之，MSCT平扫及三期增强并结合多平面重组（MPR）在胃癌浆膜层侵犯有较高的检出率，对胃癌临床治疗及预后有重要指导意义。

参考文献

[1] 梁玉萍,刘维花,杨落落,等.早期胃癌的筛查[J].中华内科杂志,2014,53(4):325～326.

[2] Kim TU,Kim S,Lee JW,et a1.MDCT features in the differentiation of T4a gastric cancer from less-advanced gastric cancer: significance of the hyperattenuating serosa sign[J]. 2013,86(1029):20130290: DOI:10．1259 / bjr．20130290.

[3] Tsurumaru D,Miyasaka M,Nishimuta Y,et a1.Differentiation of early gastric cancer with ulceration and resectable advanced gastric cancer using multiphasic dynamic multidetector CT[J]．Eur Radiol,2016,26(5):1330～1337.

[4] 郭宇,伍兵,闵鹏秋,等.胃周围间隙的三维断层解剖及在影像学的应用[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(1):37～40．

[5] 李雪丹,崔玲玲.胃癌浆膜面的不同CT表现及其诊断意义[J].中国医学影像技术,2012,28(7):1350～1353.

[6] Kim JW,Shin SS,Heo SH,et al. The role of three-dimensional multidetector CT gastrography in the preoperative imaging of stomach cancer: emphasis on detection and localization of the tumor[J]. Korean Journal of Radiology,2015,16(1):80～89.

[7] 陈岩,梁盼,高歌,等.能谱CT多向调整多平面重组在术前评估胃癌T分期中的价值[J].临床放射学杂志,2016,35(2):213～219.

[8] Hasegawa s, Yoshikawa T, Shirai J,et al. A prospective validation study to diagnose serosal invasion and nodal metastases of gastric cancer by multidetector-row CT[J].Annals of Surgical Oncology,2013,20(6):2016～2022.