刘 刚 游雅婷 刘代顺

温和气单胞菌是气单胞菌属中的一种，隶属于弧菌科，兼性厌氧，为革兰阴性菌[1]。经胃肠道感染是气单胞菌人感染最常见的途径，其次为伤口感染及血流感染，相对少见，其余部位感染较为罕见[2]，而这些罕见部位的感染，由于临床表现不典型，会给临床上的诊治带来困难。本文所报道的病例为针灸导致椎旁组织温和气单胞菌感染，原发灶细菌反复入血导致血流感染。本文对该患者的临床表现、诊断及治疗过程进行总结，结合文献对此类罕见感染的临床特征进行分析、总结，为临床工作中对此类罕见感染性疾病的诊治提供参考。

临床资料

患者男性，63岁，退休职工，因“发热2周”于2016年5月21日收入陆军军医大学新桥医院。发病前6年发现肾功能异常，4年前行动静脉内瘘成形术，并开始规律血液透析治疗，透析频率为3次/周。入院前2周，患者受凉后出现发热，自测体温最高达38.9 ℃，伴全身酸痛，多在午后及夜间出现，口服退热药后体温可恢复正常，发热与透析无相关性，无咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状。2 d后患者全身酸痛症状较前加重，于当地医院门诊行针灸理疗无明显好转，遂转入住院治疗。予以维持透析及“哌拉西林他唑巴”抗感染治疗，患者仍反复发热，出现进行性加重的后腰部疼痛，且发生1次高热抽搐伴意识障碍，为进一步治疗转入我院。查体：体温36.8 ℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压：105/69 mmHg， SPO294%。贫血貌，神清，对答切题，查体合作，翻身困难(因腰部及右髋部疼痛)。气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心率75次/min，律齐，未闻及杂音。余查体阴性。辅助检查：血常规：WBC 13.87×109/L，NEUT 85.9%，血红蛋白99 g/L，血小板148×109/L；降钙素原4.8 ng/ml；C反应蛋白78.5 mg/L；肾功能：尿素16.63 mmol/L，肌肝899.9 μmol/L；肝功能：白蛋白31.9 g/L，肝酶谱正常；肺螺旋CT平扫：双肺纹理增粗，右下肺可疑少许感染，右侧少量胸腔积液可能；全腹CT平扫：双肾体积缩小，双肾多发囊肿，双肾多发结石；肝囊肿。虽未发现明确感染源，但患者血象、降钙素原、C反应蛋白的感染指标均明显升高，且反复高热，故考虑感染性发热，除常见细菌外，不除外结核或者其它特殊细菌感染，使用“莫西沙星”抗感染治疗5 d，患者体温无下降趋势，且腰部及右髋部疼痛持续加重。入院第6天血液细菌培养提示“温和气单胞菌”，对“氨苄西林、庆大霉素”耐药，“氨曲南、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南”敏感；髋关节MRI：右侧髂骨局部异常信号影，炎症？将抗感染方案调整为“美罗培南+莫西沙星”，但患者仍反复发热，考虑血流感染，且患者长期透析，不除外革兰阳性菌感染，故之后2周先后换用或加用“替考拉宁、万古霉素、头孢哌酮舒巴坦”等抗感染治疗，但患者发热及腰部、右髋部疼痛症状仍反复，感染指标未见下降，多次血液细菌培养均为阴性，发热原因仍不明确。进一步完善PET/CT提示腰4、5椎体软组织感染可能，而此时患者病情再次加重，发热体温超过38 ℃时意识呈谵妄状态，体温下降后意识恢复，且出现了严重骨髓抑制(白细胞、血红蛋白、血小板减少)、重度凝血功能障碍，伴全身剥脱性皮炎，考虑噬血细胞综合征或药物(塞来昔布？)所致骨髓抑制及皮炎，立即停用抗疑药物，治疗上给予大剂量静注人免疫球蛋白、输注血小板、冷沉淀、洗涤红细胞及加强支持治疗等措施。

患者经上述治疗6 d后，患者后腰部疼痛无明显缓解，仍反复发热，但白细胞及血小板恢复正常，凝血功能基本正常，一般情况有所好转。于2016年6月28日在CT引导下行椎旁组织穿刺活检术，术中抽出脓液约30 ml，予以反复冲洗、抽吸处理，穿刺液送细菌培养。3 d后结果回示为“温和气单胞菌”，根据药敏结果使用“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗，患者未再出现发热，一般情况逐渐好转，抗感染治疗持续8周。最终诊断：①椎旁脓肿；②血流感染(温和气单胞菌)；③全血细胞减少；④凝血功能障碍；⑤慢性肾功能衰竭(尿毒症期): 肾性贫血、 肾性高血压；⑥剥脱性皮炎(药物性？)。

随访：出院3月后，患者逐渐恢复活动能力， 随访3年(至2019年06月)患者仍持续透析，一般情况良好，生活状态已恢复如前。

讨 论

一、气单胞菌属概述

气单胞菌在水中普遍存在，据报道，它占饮用水中细菌检出率的1%～27%，气单胞菌也在土壤、鱼类、宠物、鸟类中广泛存在，但目前尚未发现其人与人之间传播的证据。人类气单胞菌属感染的表现形式多种多样，可见于急性胃肠炎、肝胆管感染、肺炎、脓胸、脑膜炎、脓毒性关节炎、骨髓炎、心内膜炎、血流感染、烧伤和伤口感染[3-4]。

二、气单胞菌相关感染

胃肠道感染是气单胞菌人感染最常见的途径。气单胞菌可能会导致腹膜炎，结肠炎和胆管炎。其导致胃肠道的气单胞菌最常见的种属是嗜水气单胞菌、豚鼠气单胞菌及温和气单胞菌，它们占气单胞菌胃肠道感染的85%。气单胞菌性胃肠炎通常表现为：急性自限性腹泻、水样腹泻、痢疾样黏液伴血性腹泻和慢性腹泻[2]。

与气单胞菌相关的第二种常见的感染类型是伤口感染。气单胞菌伤口感染通常出现在健康的成人，发生在水生环境或土壤中的穿透性或磨损性损伤。气单胞菌伤口感染更常来源于淡水资源，其感染类型包括：蜂窝织炎、肌坏死、坏疽性脓疱病、转移性肌炎、骨髓炎、坏疽，其感染形式可以为脓疱、溃疡或脓肿[2]，且气单胞菌软组织感染和菌血症的死亡率很高，在28%～73%之间[5]。本例患者感染部位位于椎旁组织，为密闭的无菌环境，且患者本人明确描述该部位曾行针灸术，术后症状加重，穿刺液细菌培养及血液细菌培养均为同一细菌，因此考虑其感染与针灸相关。

据报道，气单胞菌引起的血流感染，主要与易感疾病及患者的免疫功能低下有关，如肝炎、肝硬化、胆道疾病、胰腺疾病或恶性肿瘤引起的免疫抑制有关，其死亡率极高[6]。Tsai等[7]研究报道，气单胞菌菌血症患者中，约有40%患者发生脓毒性休克，而35.6%患者在菌血症发病后14 d内死亡；Tang等[8]回顾性研究91例气单胞菌菌血症患者发现，原发性菌血症占比为17.6%，最常见的继发感染源是腹膜炎(29.7%)，其次是胆道感染(19.8%)和皮肤及软组织感染(13.2%)，肺炎(9.9%)，导管相关血流感染(5.5%)和泌尿生殖道感染(4.4%)。所有气单胞菌菌血症患者的ICU入住率，急性呼吸衰竭和死亡率分别为33.3%，28.6%和23.1%；Wang等[9]分析31例温和气单胞菌菌血症发现，其最常见的相关疾病是肝硬化(42.4%)和肿瘤(30.3%)，其死亡率为39.4%，低血压、肾功能受损和肝硬化等因素与高死亡率密切相关。而在国内共有4篇文献报道了20例温和气单胞菌血流感染的病例，其中19例患有白血病，1例患有肝硬化，8例患者在住院期间因感染死亡，另1例患者转归情况不详，死亡率约为40%[10-13]。

本例患者为温和气单胞菌椎旁软组织感染，且病因可能与针灸相关，检索文献后发现目前国内外尚无类似病例报告，但也发现了一些罕见且有意思的气单胞菌血流感染的病例报道[14-18]。

由以上可见，气单胞菌软组织感染及血流感染死亡率极高，且大部分患者均因病情急剧恶化在短期内发生脓毒性休克而死亡。本病例也同时存在软组织及血流感染，其治疗成功的关键在于未进展至脓毒性休克，考虑与治疗过程中使用抗生素且均能覆盖目标菌，且在病情进展时及时使用“人免疫球蛋白”增强被动免疫相关；然而该患者发病至明确诊断却耗时1月余，分析其原因如下：①患者整个病程中，仅入院时1次血液细菌培养阳性，且根据药敏选择抗生素治疗后效果不佳，怀疑存在混合感染，多次调整抗感染方案，病情仍反复；②该患者椎旁软组织病原菌考虑通过针灸途径外源性侵入，疾病初期并未形成脓肿，导致我们在治疗过程中未能及早发现感染源；③免疫功能低下、特殊病原菌血流感染、原发病灶未及时清除等因素导致抗感染疗程显著延长。

气单胞菌在环境中广泛存在，其发生人类相关感染较为常见的类型为胃肠道感染、伤口感染和血流感染，其引起的软组织感染及血流感染死亡率极高。本病例为椎旁组织温和气单胞菌脓肿导致的血流感染，结合相关文献回顾，总结此类病例诊治经验如下：①一旦怀疑血流感染，及早使用广谱抗生素治疗；②抗感染治疗前务必行病原学检查，尤其注意血液细菌检查；③积极寻找感染源，一旦明确感染部位及感染细菌，需立即将感染部位切开引流，并反复冲洗，彻底清除感染灶，并根据药敏结果及抗生素的PK/PD原则选择最佳抗感染方案；④此类患者能量消耗极大，所以良好的营养支持治疗也是改善患者预后的关键因素之一；⑤许多重症感染患者的诊治过程中，往往涉及到多个学科(本病例涉及感染科、呼吸内科、肾内科、骨科、血液科、介入科、皮肤科、临床药学科等多个学科)，所以，以多学科联合诊疗(Multi-disciplinary joint diagnosis and treatment, MDT)为导向的综合治疗将是此类患者未来的诊疗模式。