吴红梅 孙晓容 周雪梅 周泽云

我国是最大的烟草生产国、消费国、受害国，现有烟民3.16亿，吸烟率27.7%[1]，2010年至2015年吸烟人数增加1 500万，平均每天吸烟22支，较1980年增加50%，每年有100多万人、相当于每天约3 000人死于烟草使用[2]。中国卫生健康委员会推动实施健康中国战略，以治病为中心转成以人民健康为中心，把戒烟纳入进来，颁布了相关控烟政策，并在全国范围内成立了中国戒烟联盟，联合各媒体宣传报道，越来越多的人们意识到吸烟的危害，越来越多的人们尝试戒烟。研究表明，仅凭毅力戒烟者中，只有不到3%的吸烟者能在戒烟后维持一年不吸烟，且吸烟者在戒烟成功之前，平均会尝试6～9次戒烟，复吸很常见。对于大部分吸烟者，尤其是已经罹患烟草依赖的吸烟者，需要卫生计生人员的专业化戒烟干预。

医生简短的建议可提高戒烟率，护士提供的个别咨询也是有效的[3]，但有研究表明，戒烟者只是在定时复查时和门诊医生接触，干预时间和效果有限，缺乏严格的监督和管理，戒烟效果欠佳[4]。本文随机选取一定周期内医院门诊就诊并参与药物治疗的70例戒烟患者，对互联网+的全程管理所取得的戒烟效果进行深入的探讨。

资料与方法

一、一般资料

选取2018年1月至2018年12月陆军军医大学新桥医院戒烟门诊接诊明确需要药物戒烟治疗的患者共70例，采用随机数字表法分为对照组34例，实验组36例。实验组男性32例，女性2例，年龄26～68岁，平均年龄47岁；受教育程度：大专及以上学历19人，高中及以下学历15人；就业情况：在职26人，非在职8人；首要戒烟目的：疾病预防28人，孕前准备6人；伴有<2个基础疾病的患者22人；首诊FeCO：0～6 ppm 12人，7～10 ppm 14人，11～20 ppm 8人；吸烟指数468.3±52.9。对照组男性30例，女性6例，年龄24～65岁，平均年龄44.5岁；受教育程度：大专及以上学历20人，高中及以下学历16人；就业情况：在职28人，非在职8人；首要戒烟目：疾病预防28人，孕前准备8人；伴有<2个基础疾病的患者24人；首诊FeCO：0～6 ppm 13人，7～10 ppm 15人，11～20 ppm 8人；吸烟指数537.5±40.6。对戒烟患者基本信息及可能存在的影响因素[5]进行统计，两组信息比较差异无统计学意义，具有可比性。参与统计的两组患者均为在戒烟门诊登记，参与戒烟药物治疗，接受戒烟干预。实验组纳入标准：明确需要戒烟药物干预，自愿加入微信群配合随访且可以简单使用互联网通信的患者；排除标准：基础疾病较重需住院治疗的患者；年龄70岁以上的患者。

二、实施方法

两组戒烟患者在首次戒烟门诊均实施相同的诊疗及戒烟指导，遵医嘱药物治疗。对两组患者建立个人的戒烟档案，比如吸烟史、戒烟史、曾经戒烟维持时间、当前日吸烟量、家庭支持情况、运动情况、饮食习惯等。对照组建立常规的档案，归档保存，实验组依托慢病管理电子系统建立电子档案。对照组在首次诊疗后给予常规的戒烟管理模式：门诊戒烟指导、药物使用、定期复诊等。

实验组在首诊后给予基于互联网+全程管理模式：①评估：首先规范戒烟门诊，医护配合成立戒烟管理小组，配备戒烟专职医师及护士。国际控烟经验表明，医疗卫生工作人员是控烟的主力军，作用至关重要，角色不可替代[4]。依托慢病管理电子系统对所有参与戒烟药物治疗的患者建立电子档案。评估戒烟患者基本情况，有无基础疾病，身高、体重及血压血糖情况，填写尼古丁依赖检测量表(FTND)[6]、戒烟意愿表、吸烟原因分析量表等，检测呼出气一氧化碳，了解患者戒烟动机、原因、意愿程度；②计划：根据FTND评分决定需要使用药物干预的患者，分析吸烟原因，为戒烟患者提供个体化的戒烟计划及干预方案；③执行：建立医、护、患微信管理群，戒烟专职护士作为全程戒烟管理责任人，对患者实施个体化的全程管理模式，全程对患者做好戒烟辅导与干预，直至患者戒烟成功。无戒烟干预措施，中国一般人群的自然戒烟率<5%[7]。戒烟医师除了对患者进行心理和行为干预，还要定时在微信群里做好患者戒烟相关的答疑，戒烟专职护士定期在戒烟微信公众平台上传烟草危害、戒烟相关进展、成功案例、戒烟误区等戒烟相关知识，分享健康食谱，运动方式等，强化患者对吸烟危害的进一步认知，增强戒烟信心，从而增加戒烟实施的依从性[8]。另外戒烟专职护士要根据每位患者的戒烟计划提醒患者门诊复诊时间。群组治疗做到体现个体化指导，针对不同吸烟者的需求和特点可使用不同的戒烟方法，多种戒烟方法的联合应用能够显著提高戒烟率，防止复吸[9]；④协调：通过互联网，所有戒烟患者每月定期上传戒烟情况调查表(包括出现的戒断症状、药物副作用)，自我评估及认证，由戒烟专职护士负责统计数据，通过慢病管理电子系统反馈给戒烟专职医师，医师再根据调查表情况，结合定期门诊复诊结果，评估患者戒烟情况、烟草依赖程度，对每位患者的情况针对性的做出指导及戒烟方案的调整。戒烟专职护士作为全程戒烟管理的责任人，在对戒烟患者全程管理过程中，协调医、护、患及家属，四方配合，共同完成戒烟计划；⑤监督：每月设定全体戒烟患者讨论日。群内戒烟患者相互监督、交流和鼓励，同时建立家属监督平台，把家属纳入到整个戒烟计划中来。对目前戒烟遇到的问题和困难，共性问题由戒烟专职医师统一解决，个性问题单独个体化指导；⑥评价：戒烟专职护士要有计划地进行患者门诊复诊的安排，评价患者戒烟情况，比如戒断症状、戒烟依从性、戒烟认知、行为支持、复吸时间、肺功能、呼出气一氧化碳检测、体重改变、药物副作用等，预测一些有可能发生的因素，及早发现患者可能出现的问题及并发症，为患者戒烟早期干预提供依据，并及时针对相关异常进行干预。帮助戒烟患者选择最佳的戒烟方式，计划医疗费用的支付，提高戒烟成功率。

三、观察指标

最晚参与药物戒烟并入组的患者满1年后，比较两组患者戒烟认知水平、健康行为依从性、戒断症状发生率、近期戒烟成功率、中期戒烟成功率、放弃戒烟或退群率。戒烟认知水平根据自制的戒烟认知量表进行问卷调查，总分为100分，80～100为良好，60～79为中等，59分以下为差等；健康行为依从性主要从服药依从、运动依从、生活依从、戒烟戒酒依从四个方面进行评估；戒断症状主要从情绪低落、疲倦、咳嗽、肢体颤抖四个方面进行评价。根据WHO烟草与健康合作中心定义，近期戒烟成功是指戒烟开始后连续14 d不吸烟；中期戒烟成功是指戒烟后1年内不吸烟[10]。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者戒烟过程情况比较

实验组患者34例，达到戒烟认知水平良好的患者28例(82.4%)；健康行为依从性高的患者24例(70.6%)，出现戒断症状的患者7例(20.6%)。对照组患者36例，戒烟认知水平良好的患者20例(55.6%)、行为依从性高的患者15例(41.7%)，出现戒断症状的患者21例(58.3%)，两组组间比较，戒烟认知水平、健康行为依从性明显高于对照组(χ2=5.83，P=0.015；χ2=5.93，P=0.015)，戒断症状发生率明显低于对照组(χ2=10.38，P=0.001)。

二、两组患者戒烟成功率比较

实验组患者近期戒烟成功30例(88.2%)，中期戒烟成功27例(79.4%)，放弃戒烟或退群3例(8.8%)，对照组患者近期戒烟成功12例(33.3%)，中期戒烟成功10例(27.8%)，放弃戒烟或退群11例(30.5%)。两组患者组间比较，实验组近期戒烟成功率和中期戒烟成功率均高于对照组(χ2=21.96，P=0.000；χ2=18.71，P=0.000)，放弃戒烟或退群率明显低于对照组(χ2=5.161，P=0.023)。

讨 论

一、戒烟是一项专项技能，是环境-社会-心理-生物医学模式的典型

吸烟危害健康是不争的事实，许多吸烟者有戒烟失败的经历，并且把原因归结于自己意志力的薄弱，改变不了旧的习惯，但是现代医学研究证明，吸烟造成的烟草依赖不是“习惯”，而是一种慢性、高复发性、成瘾性神经精神疾病，已被列入国际疾病分类范畴。吸烟成瘾者靠个人毅力戒烟效果较差，成功率低，戒烟过程中吸烟者所要面临的不只是一系列复杂的社会心理、生理问题，还是社会、文化、环境的问题。药理学原因可以通过医学手段来控制，而社会原因就需要医务人员通过互联网+的全程管理来提高戒烟者健康行为依从性及戒烟成功率。

二、全程管理模式的可行性及互联网医疗的发展。

早在20世纪80年代末期，美国就提出了全程管理模式。美国全程管理责任人资格委员会对全程管理的定义为：全程管理(Case Manage-ment)是一个合作的过程,包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价，应用交流和可得到的治疗条件达到高质量收费又合理的结果[11]。全程管理不是停留在某一阶段,也不局限于某个医疗单元,而是发生在持续医疗护理的全过程，致力于不断满足患者的需求。它是一种灵活的、系统的、合作性的方法[12]。而如今，现代通讯工具的飞速发展，互联网模式生活化。互联网在医疗行业的新应用，包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务。互联网医疗，代表了医疗行业新的发展方向，有利于解决中国医疗资源不平衡和人们日益增加的健康医疗需求之间的矛盾，是卫生部积极引导和支持的医疗发展模式。

三、互联网+的全程管理可有效提高门诊戒烟患者健康行为依从性及戒烟成功率。

互联网+的全程管理是针对门诊戒烟患者医疗护理服务的延伸。本次研究中，实验组把互联网+与全程管理结合起来，在虚拟的互联网+管理模式下，在全程管理责任人的协调下，医、护、患、家属线上交流讨论，线下相互配合，共同努力完成戒烟计划。群组化干预中体现个体化治疗，督促患者遵从健康指导，建立健康行为，保证戒烟的连续性，提高健康行为的依从性[13]。改善了各专业人员及非专业人员之间的合作关系，加强了全程管理责任人的责任心，保证了患者在整个戒烟期间都能享受高质量的医疗护理服务，同时提高患者家属对患者的社会支持，从而使患者感受到更加全面和贴心的照护[14]。研究结果表明，实验组在健康行为依从性及戒烟成功率等方面明显高于对照组。

综上所诉，戒烟过程的实施需要社会学、行为医学、心理医学和生物医学等综合干预，因此，在不同特征的戒烟人群中探索个体化的戒烟方法并对疗效进行评价具有现实意义[15]。互联网+的全程管理模式可有效提高戒烟患者认知水平、健康行为的依从性及戒烟成功率，进一步响应了卫健委要求的大力开展戒烟服务，倡导无烟健康生活方式。