杨凤霞 李洪艳 周 燕 禹 艳 唐 莹 米 娜

胰腺癌是来源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤，恶性程度高且预后差。手术治疗虽为目前胰腺癌治疗的主要手段，但胰腺癌术后1年生存率小于20%，而5年生存率仅有5%[1]。由于胰腺癌好发于老年人，术后多因免疫功能低下、肺功能不良导致肺部感染[2]。研究表明，胰腺癌术后肺部感染可增加患者病死率[3]。为了提高患者术后生存质量促进疾病康复，本文对一例全胰腺切除术术后合并肺部感染的胰腺癌老年患者进行整体护理教学查房，报道如下。

临床资料

患者男性，75岁，农合医疗，于2019年3月7日以“腹部包块”由门诊收治住院，既往病史“高血压”，2019年3月15日在我院进行全胰腺切除术，术后3天合并肺部感染。

查房流程

护士长：胰腺癌是一种恶性程度较高的消化道恶性肿瘤疾病，具有病程短、发展及恶化快的特点。全胰腺切除术是治疗胰腺癌最主要有效方法。全胰腺切除术将胰腺全部切除，术后胰腺外分泌不足可导致患营养失调，造成患者术后免疫力低下。同时胰腺癌好发于老年人，此年龄段身体机能下降，因此胰腺癌术后易合并肺部感染影响患者术后康复。今天以我科48床胰腺癌术后合并肺部感染患者为例进行教学查房，希望通过学习进一步了解胰腺癌及其术后护理知识，同时根据患者情况提出护理诊断并制定相应护理措施，以促进患者健康恢复。首先由该床责任护士对患者一般情况进行简要说明。

责任护士：患者男，75岁，因体检提示腹腔占位性病变到我院肝胆外科门诊就诊，2019年3月7日以“腹部包块”由门诊收治住院，患者高血压病史4年，吸烟史30年，饮酒史28年。入院体格检查：体温36.3 ℃，脉搏72次/min，呼吸19次/min，血压154/89 mmHg。超声提示胰头右上方肿块，大小为5.2 cm×4.2 cm，右腹部实质性占位病变。CT提示十二指肠降段与胰头间见软组织阴影，大小为5.4 cm×4.6 cm。手术病理活检结果显示胰头癌。经相关检查后于2019年3月15日行全胰腺切除术，术中患者无明显不良事件发生。现为术后第3天，患者合并肺部感染。今晨八点患者体温38.2 ℃，脉搏92次/min，呼吸26次/min，咳嗽伴气喘，呼吸急促，精神差，食纳差。尿管、胃管、腹腔引流管固定良好，腹腔引流管见胆汁样液体。今晨医生查房后发现双肺呼吸音粗，闻及大量湿罗音。辅助检查：血气分析结果显示血液酸碱度为7.52，二氧化碳分压为36.25 mmHg，氧分压为99.84 mmHg，碱剩余为1.6 mmol/L，离子分析结果显示钠为146.32 mmol/L，钾为3.52 mmol/L，凝血检查结果显示凝血酶原时间为15.12 s，活化部分凝血活酶时间为35.83 s，血常规检查结果显示白细胞为13.23×109/L，血小板为83.32×109/L，血红蛋白为135 g/L，胸片提示双下肺感染。目前诊断为重度肺部感染，全胰腺切除术后。

护士长：目前该患者主要的护理诊断及相应的护理措施有哪些？

护士甲：目前该患者主要护理诊断有以下几点：(1)体温升高：与术后肺部感染有关；(2)清理呼吸道无效：与患者精神差导致咳痰无力有关；(3)疼痛：与疾病和手术创伤有关；(4)营养失调：低于机体需要量；(5)有皮肤受损的危险：与长期卧床有关；(6)潜在并发症：感染性休克；(7)焦虑：与病程长及对疾病不了解有关。

护士长：护士甲提出的该患者目前护理诊断较为全面具体，下面请各位就以上护理问题给予相应护理措施。

护士乙：(1)体温升高。临床表现：呼吸急促、心率及呼吸加快。预期目标：体温恢复正常范围。护理措施：体温<38 ℃时指导患者家属物理降温，使用冰袋冷敷或温水擦浴，告知冰袋禁敷部位(心前区、阴囊、腹部、脚底)，体温>38 ℃时遵医嘱给予药物降温治疗，降温期间严密观察患者生命体征及神志情况；给予高热量、优质蛋白、高维生素饮食，多饮水；加强口腔护理减少口咽部细菌误入呼吸道引起吸入性肺炎；遵医嘱给予抗生素治疗，严密观察疗效及不良反应；每4 h测量体温一次，做好护理记录；(2)清理呼吸道无效。临床表现：咳嗽咳痰，呼吸急促。预期目标：患者可自行排痰。护理措施：保持病室内温度(18～20 ℃)和湿度(50%～60%)适宜，注意通风，减少探视人员或缩短探视时间；多饮水稀释痰液促进排痰；指导患者有效咳嗽方法；记录患者痰液量、性质、颜色及气味，同时观察其呼吸形态；遵医嘱给予雾化吸入及机械排痰治疗，严重者可进行吸痰护理；遵医嘱给予抗生素、止咳化痰治疗；(3)疼痛。护理措施：使用疼痛量表对患者进行疼痛评分，根据得分给予针对性护理，轻度疼痛患者，通过分散患者注意力减轻疼痛感觉，中重度疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药物；每天评估一次，及时调整护理及治疗方案；(4)营养失调。临床表现：体重下降、食纳差。患者胰腺切除后机体代谢差，加之老年人营养吸收能力较青壮年差，易出现营养不良。营养失调对疾病预后影响较大，因此加强营养供应提高患者免疫力，对促进患者疾病康复具有积极意义。护理措施：指导患者家属给予高热量、高维生素、高蛋白饮食，尽量少食多餐，禁食高胆固醇、高脂肪食物；保持患者心情愉悦；记录每日出入量，大便次数、性质及颜色；便秘者可适当增加粗纤维食物促进排泄，严重者遵医嘱给予开塞露。

护士长：还有需要补充的吗？

护士丙：(1)有皮肤受损的危险。患者由于术后需长期卧床，持续受压部位易出现局部红斑、水泡甚至溃疡，严重影响患者身心健康。护理措施：指导患者家属每2小时翻身一次，有条件者可使用气垫床；保持床单位清洁干燥，床单无皱褶；患者大小便后应及时清洗或更换尿不湿，同时保持臀部皮肤干燥；填写翻身记录单，每班交接患者皮肤情况；(2)潜在并发症：感染性休克。临床表现：心率及呼吸加快、血压降低、呼吸困难、口唇发绀、神志模糊。老年人体质较青壮年差，且大多患有高血压、心脏病等慢性疾病，大手术后极易发生感染性休克。护理措施：患者取中凹卧位，头部抬高20°，下肢抬高30°，促进静脉回流；遵医嘱高流量吸氧，维持氧分压60 mmHg以上；建立两条静脉通路，遵医嘱补充右旋糖酐以维持充足血容量降低血液粘稠度，防止弥漫性血管内凝血发生；遵医嘱给予多巴胺等升压药物；(3)焦虑。由于胰腺癌病程长，患者大多为老年人对疾病认识较少，常因此产生焦虑情绪态度消极。护理措施：加强病房巡视，积极解答患者问题；增加疾病宣教；对患者进行心理疏导；为患者介绍成功案例，加强其面对疾病信心。

护士长：今天责任护士及护士甲、乙、丙已对该病例进行整体护理查房，让我们对胰腺癌、全胰腺切除术、术后合并肺部感染原因、表现及处理措施有了进一步深入了解，查房效果较为满意。有研究表明，近年来胰腺癌发病率及病死率呈上升趋势，严重影响患者身心健康[4]。随着医学的发展，胰腺癌治疗方法不局限于手术治疗，放射、化学药物及外科手术治疗多学科综合治疗已在胰腺癌治疗中应用[5]。由于胰腺癌以中老年人为主，其身体素质较差，加之大多有高血压、糖尿病及心脏病等基础病，因此患者术后预后情况欠佳[6]。为促进患者疾病康复，今后应加强此种方式的护理查房，不断积累经验提高护理质量及护理满意度。

讨 论

胰腺包含内分泌和外分泌两大功能，其中内分泌主要成分为胰岛素、胰高血糖素。全胰腺切除术后因胰腺切除体内胰岛素缺乏，进入组织细胞中葡萄糖减少肝糖原分解增加，肝脏释放入血的葡萄糖增加，患者易出现术后糖尿病[7]。有研究表明，胰腺癌术后高血糖可增加感染并发症的发生率延长患者住院时间[8]。肺部感染在胰腺癌术后感染并发症中较为常见。由于老年患者血液粘稠度较高、静脉扩张易引起肺栓塞，严重者可导致呼吸衰竭[9]。因此，积极防治胰腺癌患者术后肺部感染对促进疾病转归具有重要意义。

护理教学查房是通过分析典型案例现有护理问题，提出护理诊断并给予相应措施，增加护士对疾病的了解从而提高护理水平。传统查房缺乏整体护理观念，护理人员未能发现日常工作中存在的问题，导致护理质量无法提高[10]。整体护理教学查房弥补了传统教学查房的不足，查房过程中护理人员可相互提问并解答主观能动性强，同时查房过程中患者及其家属可参与其中，在获得知识过程中使其身心得到全面护理[11]。胰腺癌患者由于自身免疫力下降术后发生感染的风险随之增加[12]。全胰腺切除术术后合并肺部感染患者可因伤口疼痛无力咳痰，导致气体交换受损引起呼吸不畅表现为SpO2降低。实施整体护理教学查房，同时通过积极控制血糖调整饮食及对症处理，对促进患者康复具有积极意义。胰腺癌术后患者因疼痛及胃肠不适，合并肺部感染患者因高热及痰液积聚呼吸道，患者术后多有抑郁和焦虑症状[13]。通过整体护理教学查房可增加患者对疾病了解程度提高其主观能动性，同时此模式教学查房使患者有被关注感，有效减轻抑郁和焦虑情绪。胰腺外分泌液主要由胰液组成，起到中和胃酸及消化糖、脂肪、蛋白质的作用。全胰腺切除术由于切除全胰腺术后需进行消化道重建易导致胰腺外分泌功能不全[14]。因此全胰腺切除术术后患者可因营养不良导致术后生活质量下降。整体护理教学查房通过加强患者对疾病的认识，提高患者家属护理能力，可有效提高患者术后生活质量。通过实施整体护理教学查房也可使我科护士专科疾病知识及业务水平得到提高，同时获得较高护理满意度。

综上所述，对全胰腺切除术合并肺部感染患者实施整体护理教学查房有利于提高护理人员知识及业务水平，促进患者疾病康复的同时可获得较高护理满意度。