（中国医学科学院协和医学院整形外科医院面颈整形美容中心，北京，100144）

随着人们思想观念的改变和经济水平的提高，现今希望通过整形美容手术实现面部年轻化的求 美者逐年增加。除皱术作为面部年轻化手术中最具代表性和复杂性的术式之一，在中老年面部美容手术中占有着重要地位。然而，随着人们对面部老化机制和面颈部解剖结构的深入研究，除皱手术逐渐由简到繁、由浅入深，现已发展至皮下、SMAS层（superfacial musculoapponurotic system， 表浅肌肉腱膜系统）和骨膜下多层次的剥离和悬吊，在改进了矫正效果和维持时间的同时也增加了各种并发症的风险。因此，本文将除皱术后并发症的发生原因、处理方法、预防措施进行综述，以利于提高除皱术的安全性。

1 血 肿

血肿是除皱术后最常见的并发症，可导致组织缺血坏死、面部肿胀、色素沉着、甚至二次手术。据不同研究表明，术后血肿的发生率在0.2%-8.1%之间[1]。血肿的危险因素包括：高血压、男性[2]、出血性疾病、使用抗凝药物、术后恶心呕吐[3]等。男性血肿的发生率较女性高，可能原因为男性面部有更多的皮脂腺和毛囊，周围伴有广泛的毛细细胞网，术后血管破裂出现血肿的风险更高。显然，术前积极预防对于减少术后血肿的发生率是极其重要的。其中，控制围术期的血压水平，尤其是术中血压的稳定，避免出现血压峰值，是减少血肿发生率的有效措施。此外，医生有必要采取一些预防措施，如：术中仔细止血，术后加压包扎、及时镇吐和控制疼痛。另外，目前无证据表明留置引流有利于预防血肿的发生，而使用纤维蛋白胶可降低术后血肿的发生率，对于男性的益处大于女性[1]。

术后血肿体积不同，处理方式也不同。少量血肿多在去除敷料或面部术区消肿后才被发现，待血肿液化后尽早使用注射器抽出或拆除部分缝线后取出，再配合物理治疗等办法。多数血肿无明显后遗症，小部分可导致皮下硬结、色素沉着和皮肤皱褶等。大量广泛血肿可导致皮瓣坏死、瘢痕形成、术后感染、呼吸窘迫、颜面水肿、感觉异常等问题[4，5]。当血肿较大或进行性增大时，有必要重新打开伤口，手术探查，确切止血，放置引流，并在观察一定时间确定无活动性出血后结束手术。大血肿的出现通常发生术后12-24h内，表现为异常的疼痛和肿胀，多为单侧颜面[6]。但是，大血肿的发生往往具有不可预测性，不具备危险因素的患者也同样有出现的风险，所以要求医生提高警惕，尽早发现[4]。

2 皮肤坏死

可分为表皮坏死和全层坏死，最常见的原因是皮肤张力过大。一些整形外科医生认为“皮瓣缝合越紧，持续时间越长”，并因此出现缝合处的缺血坏死。其他导致高张力的原因还包括大量血肿的形成、剥离皮瓣过薄和加压包扎过紧等。小范围坏死常见于耳后乳突区，因为该处皮肤张力最大，血供最差。术中使用电刀对皮瓣进行止血时电凝过深也会导致点状坏死。有些危险因素也会增加术后皮肤坏死的风险，包括：吸烟，糖尿病和痤疮瘢痕[7]。对于这些高风险的患者，尽量避免过长的耳后切口，皮瓣剥离首选在更深侧层次下进行，如骨膜下、帽状腱膜-SMAS下。术后避免过紧地加压包扎，并嘱患者术前术后严格禁烟。

皮肤坏死的治疗原则是拆除缝线，减少张力以及长期换药、逐步清除坏死组织，等待创面二期愈合，再对愈合结果进行处理。伤口的上皮化覆盖过程一般需要4-8周，瘢痕成熟一般需要6-12个月或更长时间[8]。瘢痕修复的方法包括，包扎压迫、外用药物、类固醇注射和二次手术。对于少数因感染导致的患者，可同时积极抗感染治疗。

3 神经损伤

3.1 感觉神经

除皱术中较少出现感觉神经损伤，也少有引起严重的后果，与面部除皱术相关的神经主要包括，耳大神经、眶下神经和颧神经颧面支。在面颈部除皱术中损伤风险最高的是耳大神经，它位于外耳道下方6.5cm处的McKinney点从胸锁乳突肌后缘绕出，向上走行至耳垂。因此，在除皱术中要尽量保留胸锁乳突肌筋膜，避免损伤耳大神经[9]。该神经损伤的表现为耳下2/3麻木，甚至产生引起疼痛的耳大神经瘤。 眶下神经由眶下缘中点下方约1cm处经眶下孔穿出，支配下睑、鼻部、上唇和牙齿等部位的感觉功能，在皮下或SMAS下剥离时很少被损伤，而在骨膜下剥离时需要提高警惕[10]。另外，颧神经的颧面支自眶外下方的颧面孔穿出，支配颊部皮肤，范围呈矩形区域，在眶周部位骨膜下剥离时被损伤的风险较高[11]。该分支很小，在除皱术中很可能被切断，导致颊部局部皮肤感觉障碍。

3.2 运动神经

在除皱术中面神经损伤同样较为少见，但可引起严重的并发症。多数研究认为面神经损伤的发生率低于1%[12]，且永久损伤率约0.1%[13]。损伤风险较高的面神经分支是额支、颊支和下颌缘支。

面神经额支属于颞支中支配额肌的分支，往往有2-5个神经分支[14]，在走行过程中相互形成吻合，并与前颞支和后颞支形成吻合，这可能是部分额支损伤引起的额肌麻痹能恢复的解剖基础[15]。Trinei等[16]发现如果透过皮肤能看到前哨静脉，面神经额支通常位于其头侧平均6.8mm处，可以将此静脉作为标志寻找额支。额支自穿出腮腺至颧弓下缘被包饶在腮腺咬肌筋膜中，位置较深，浅面有脂肪组织覆盖，不易损伤，但越过颧弓向上后浅出，紧贴颞顶筋膜深面走行，容易损伤。因此，为避免损伤额支，手术剥离层次应在颞顶筋膜浅面或颞深筋膜浅层的深面[17]。

面神经颧支自腮腺浅叶发出后在腮腺咬肌筋膜深面向前进入颊间隙，支配颧肌和眼轮匝肌下部，如损伤可能导致下睑外翻、口角偏斜。由于颧支存在多个分支，所以终末支的损伤多可自行恢复，不会造成严重后果[17]。颧支的上部分支在颧大肌上1/3表面跨过并支配眼轮匝肌，所以在颧大肌上部表面行SMAS下剥离时宁浅勿深。此外，在颧骨表面做骨膜下剥离时需切断颧骨韧带，过程中要防止损伤穿过的颧支[18]。

面神经颊支是最常报道的神经损伤，但由于其分支及吻合支较多[19]，症状多在短时间内恢复。颊支自腮腺中发出后走行于咬肌浅面和腮腺咬肌筋膜深面，在咬肌前缘浅出并走行于颊脂肪垫内，最终支配颧大、小肌及提上唇肌。面中部SMAS在颊脂肪垫处最为薄弱，所以在此处做SMAS下剥离需要直视下仔细地钝性分离[20]。

面神经下颌缘支缺乏丰富的分支和吻合，因此永久损伤的风险很高[21]。下颌缘支在下颌角处穿出腮腺，始终走行于腮腺咬肌筋膜中，在咬肌前缘浅出并在面血管表面穿过，在颈阔肌下方走行进入颊间隙，支配下唇降肌群和颏肌[22]。因此在面颊部行SMAS下层剥离时，对咬肌前缘、面血管交叉处应钝性分离，避免损伤。

4 感 染

因头面部切口清洁且血供丰富，除皱术后感染的发生率较低，在0.18%-2%[23-25]。然而，一旦感染可能会导致皮肤脱落或瘢痕形成等后遗症，严重影响面部外观。对于伤口感染的预防措施，目前暂未达成一致共识，甚至研究结果和实际应用间存在一定矛盾。目前，一些研究推荐术前使用洗必泰进行皮肤细菌去定植准备，但尚无证据表明可减少术后感染发生率[26，27]。此外，尽管大量证据表明手术24h后继续预防性使用抗生素并无临床意义，但仍有很多外科医生坚持使用[28]。目前被广泛认可的有效预防措施包括避免术中低体温和积极戒烟[29-31]。

5 瘢 痕

面部除皱术后不良瘢痕多出现在颞部和耳后乳突区，原因与该区域的高张力有关[32]。增生性瘢痕多出现在耳后切口，少出现在耳前切口，与张力过大、耳后皮肤过度切除有关。避免不良瘢痕的关键是合理处理张力，宜在轻度张力下缝合，积极早期处理瘢痕问题，特别注意瘢痕体质的患者。

6 脱 发

皮瓣分离过薄、缝合张力过大、切皮角度错误、血肿、感染等原因都有可能会破坏局部血运，损伤发根毛囊，引起暂时甚至永久性脱发。通过最大限度地减少张力、正确剥离和轻柔操作，多数情况是可以避免脱发的发生的。除此之外，通过颞部减张缝合、切口设计等干预措施可减少术后脱发的发生率[33，34]。针对术后不可逆转的脱发，脱发面积较小的条形带可直接切除脱发区皮肤，在浅筋膜下充分游离，低张力缝合切口；对脱发带面积较大的患者，可采用分次切除完成修复，也可以利用自体头发移植技术进行修复[35]。

7 腮腺损伤

该并发症在除皱手术中较为少见，严重者处理起来较为棘手，恢复时间较长，会给患者造成严重困扰。腮腺的浅面被覆腮腺咬肌筋膜，其与SMAS筋膜间有疏松结缔组织连接，但在腮腺下部靠近咬肌后方的下颌角处有紧密连接，往往成为手术损伤的部位，尤其对于重复手术、粘连严重的患者[36]。腮腺损伤典型的临床表现为皮下肿胀和清亮的浆液性引流，有研究表明引流液中淀粉酶超过10000 U/L有诊断意义[37]。治疗方面，目前推荐先保守治疗，即清淡饮食、早期穿刺引流、可配合唾液分泌抑制剂，如腮腺注射肉毒毒素和东莨菪碱贴剂等[38-40]。如保守治疗无效，应考虑探查伤口、切除瘘管或囊肿，修补腮腺。尽管腮腺导管损伤发生的可能性较腺体损伤更小，仍需警惕导管损伤可能。

8 耳畸形

在除皱手术中，如果耳周切口缝合后张力过大，耳垂可能会被向前下方牵拉，造成耳垂的畸形和耳长轴的改变。最常见的一种畸形改变是“精灵”耳，即耳垂被向前下方牵拉，形成一个三角形的耳垂外观，形似“精灵”的耳朵[41]。“精灵”耳的修复方法为在耳垂-脸颊连接部做楔形切除，重新缝合，恢复正常的耳垂形状[42]。

9 轮廓不规则

轮廓不规则可能由脂肪抽吸、SMAS处理、血肿处理等环节处理不当造成。除皱术现可结合脂肪抽吸以达到容量重塑，然而过度抽吸或抽吸层次过浅，会导致局部凹陷、皮下粘连和条带形成。在做SMAS折叠或切除时可以多点缝合、展平层次，确保折叠和缝合处轮廓平整后再缝合皮肤。此外，血肿的早期处理是避免长期肿胀、皮下瘢痕、凹凸不平的关键，可以通过按摩、理疗、激素注射等方法加快血肿吸收。

10 总 结

除皱术后并发症的出现从某种程度上讲是必然的，但可以采取措施将并发症最小化。全面的预防措施包括充足的术前准备、正确的手术操作和合理的术后康复。术前应充分评估患者的一般情况、询问病史、仔细查体，提前获悉患者的高危因素并做好相应预防措施，比如控制血压和停用抗凝药物对于最常见的术后血肿有着显著的预防作用。术前充分交代手术并发症，对于术后患者理解接受并发症有一定的帮助。术中操作要熟练掌握解剖结构、走正确的游离层次、保持适当的张力、保护重要的结构。术后需要密切观察，指导康复，及早发现并处理并发症。因此，只有在围术期形成一个完备的诊疗流程，才能 做好并发症的防治工作。