李雪松 李彬 赵庭楷 赵志强 张瑾

300193 天津中医药大学(李雪松、赵庭楷、张瑾)；300193 天津中医药大学第一附属医院心血管科(李彬、赵志强)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，具有发病急、并发症多、病死率高等特点。《中国心血管病报告2016》指出，2002—2015年我国AMI死亡率总体呈上升态势，从2005年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势[1]。美国调查显示，2000—2011年美国AMI患者死亡率虽整体下降，但女性死亡率一直高于男性[2]。提示不同性别的AMI患者临床特点不同，预后存在差异。因此，本文将对国内外近5年关于不同性别AMI患者的临床特点及预后差异的研究进行综述，以期为临床诊疗提供参考。

1 不同性别AMI患者的临床特点

1.1 危险因素

AMI发病的危险因素较多，但不同性别有所不同：(1)年龄。女性AMI患者的平均发病年龄明显高于男性，分别为71～72岁和62～64岁[3-4]；(2)病史。女性AMI患者存在高血压(46% 比 28%)、糖尿病(52% 比 24%)和血脂异常(34% 比 26%)病史的比例均高于男性，而吸烟比例(0% 比 44%)和体质指数(23.74 kg/m2比 25.58 kg/m2)则均低于男性[5]；(3)传统与非传统危险因素。对于年龄≤40岁的男性，吸烟、肥胖、早发冠心病家族史、高三酰甘油是其患AMI的独立危险因素[6]，以上均为传统的冠心病危险因素。而田庄等[7]的研究显示，在入选的24例青年(18～44岁)女性AMI患者中，9例(37.5%)证实为非动脉粥样硬化性心肌梗死，包括结缔组织病性血管炎累及冠状动脉、甲状腺功能亢进导致的冠状动脉痉挛、血液系统疾病继发的冠状动脉血栓栓塞和冠状动脉瘤。由此可见，女性AMI患者的发病危险因素较男性多，尤其是对于青年女性，除传统危险因素外，还应关注是否合并结缔组织病、甲状腺疾病和血液系统疾病等。

1.2 临床表现

AMI患者的典型症状常表现为持续性胸痛，伴或不伴向左上肢、咽部及后背部放射，服用硝酸甘油后不能缓解。但研究发现，很多AMI患者在发病前常表现为不典型症状，包括疲乏、睡眠障碍、焦虑、颈、肩部不适，且女性的比例高于男性(85% 比 72%)[8]。同样，AMI患者发病时的症状亦可不典型，多表现为上腹部、颈、肩部疼痛、呼吸困难、消化不良或呕吐，仍为女性多见于男性(16% 比 6%)[5]。

此外，不同性别患者的病变程度亦有差异，女性GRACE积分高危比例显著高于男性(45.65% 比 25.84%)[9]。而Sadowski等[10]研究发现，在平均年龄67.4岁的非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者中，女性多为左主干病变，而男性多为多支病变。在年龄<65岁的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者中，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术前，女性患者的单支病变和TIMI血流3级比例高于男性[11]。

韩国研究显示，在年龄≤50岁的AMI患者中，女性的Killip分级≥3级的比例高于男性(11.1% 比 6.2%)[12]。另有研究显示，在PCI术后的AMI患者中，随着梗死面积的增加，女性左心室射血分数的下降幅度大于男性[13]。在生物学标记物方面，肌酸激酶[11]、肌酸激酶同工酶表现为男性高于女性，而B型利钠肽表现为女性高于男性[12]。以上研究提示，女性AMI患者心肌损伤程度可能较男性轻，但心功能却比男性差，并具有较高的发生心力衰竭的风险[14]。

2 不同性别AMI患者的预后

一项多中心大样本的研究显示，冠状动脉疾病患者(包含稳定性冠心病、STEMI和NSTEMI)PCI术后30 d及1年的全因死亡率女性均高于男性，且女性是全因死亡率的独立危险因素[15]。Kvakkestad等[16]进行的一项性别差异与AMI患者全因死亡率关系的前瞻性队列研究，共纳入STEMI患者5 159例，NSTEMI患者4 899例，结果发现STEMI组(29% 比 17%)与NSTEMI组(42% 比 29%)的5年全因死亡率女性均高于男性。

而在2003—2012年接受冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)的患者中，虽然女性(3.8% 至 2.7%)较男性(2.2% 至 1.6%)患者的院内死亡率下降速度更快，但女性的死亡率仍高于男性，且女性是CABG术后院内死亡率的独立危险因素[17]。

一项纳入1 414例年龄≥75岁的AMI患者的研究显示，男性和女性患者的1年内死亡率无显著差异，但男性7年内死亡率高于女性，且男性在AMI后进入冠心病监护病房治疗的几率更大[18]。年龄≤40岁的青年男性AMI患者PCI术后的1年全因死亡率、复合主要不良心血管事件发生率、靶血管重建率、心力衰竭再住院率均较老年男性低(均为P<0.05)，提示青年男性AMI患者行介入治疗1年随访预后良好[6]。

另有多项研究显示，女性AMI患者较男性有更高的全因再入院风险[19-20]。

3 不同性别AMI患者预后的影响因素

3.1 危险因素

危险因素的控制对于AMI的预防与康复尤其重要，Leifheit-Limson等[21]研究AMI患者在危险因素个数、自我感知危险因素情况及医务工作者对危险因素纠正方面的性别差异，共纳入3 501例患者，结果显示仅53%的患者意识到自身具有心血管疾病危险因素，而女性比男性被医生告知有心血管疾病危险因素的可能性小。另有研究表明，血清中高密度脂蛋白的氧化剂水平是男性和女性STEMI患者死亡的独立预测因素[22]。而代谢综合征是青年男性AMI的独立危险因素[23]。

3.2 心理因素

Xu等[24]研究压力知觉对不同性别年轻AMI患者早期康复的影响，共纳入3 572例患者，结果显示在压力知觉量表-14(14-item Perceived Stress Scale)的评分中，女性和男性的平均分为27.0和23.4，差异有统计学意义(P<0.001)，提示女性患者在AMI后压力较男性大，可能是预后较差的原因之一。Smolderen等[25]发现，抑郁在AMI后的患者中女性多于男性，且多见于有社会经济困难及教育水平较低及具有心血管危险因素的患者，这些患者往往压力更大并且生活质量更差。

3.3 社会因素

Beckman等[26]研究AMI患者的预后是否与其资金缺乏有关，研究纳入3 437例年龄<55岁的AMI患者，结果显示与资金宽裕的患者相比，资金缺乏的患者精神状态欠佳(P<0.05)，生活质量更低(P<0.05)。而且女性比男性在药物治疗上资金缺乏的比例更大(22.3% 比 17.2%，P=0.001)。在年龄<55岁的AMI患者中，女性比男性AMI后回归工作岗位的可能性更小[27]，女性和教育水平较低的患者接受血管重建治疗的可能性更小，均是其预后较差的原因[28]。

3.4 治疗情况

治疗时间和治疗方法的不同均会影响AMI患者的预后情况。研究显示，无论年龄为<65岁还是≥65岁的STEMI患者，其就诊延迟时间女性均长于男性，提示可能是女性预后较差的原因之一[11]。女性更多地被诊断为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndromes，NSTE ACS)，但却更少地接受PCI治疗，而被诊断为STEMI的患者，女性接受再灌注治疗的可能性也较男性更小[29]。Alfredsson等[30]研究介入策略对不同性别NSTE ACS患者预后的影响，共纳入5 467例患者，荟萃分析结果显示，男性直接通过临床路径治疗的患者5年内心血管病死亡率低于通过患者自选策略治疗的患者，而女性则无论直接通过临床路径治疗还是自选策略治疗，5年内心血管病死亡率无明显差异。男性和女性使用药物洗脱支架治疗后30 d、6个月[31]及1年的预后相仿[32]。

3.5 康复情况

心脏康复的安全性与获益性已被多项研究证实，然而一项纳入3 572例AMI患者的多中心研究显示，男性患者在发病后1个月(45% 比 34%)、发病后12个月(48% 比 36%)的身体活动均比女性更加积极(P<0.0001)[33]，提示女性AMI患者预后较差可能与较少参与心脏康复有关。

3.6 其他因素

女性患者因其特殊性，可能需特殊关注。研究表明，高雌二醇水平与绝经后女性AMI 的发生呈正相关，提示内源性高雌激素可能是绝经后女性发生AMI的独立危险因素[34]。女性在AMI后有更糟糕的心率变异时间及频繁的心率变化，提示具有心源性猝死的高风险[35]。

4 小结与展望

不同性别的AMI患者其临床特点、预后及预后影响因素存在差异，在临床特点方面，女性的发病年龄多高于男性，且除传统冠心病危险因素外尚有非传统危险因素，出现不典型症状的比例高于男性，并且更易并发心力衰竭。因此，在预后方面，女性的影响因素往往多于男性，无论是短期还是长期预后，女性患者往往比男性更差。因此，整体改善AMI患者的预后是心血管医生的重要任务，而改善女性AMI患者的预后是重中之重，是否因性别不同而对AMI患者采取不同的预防和治疗方案还有待进一步探索。

利益冲突：无