马为 张宝娓 杨颖 齐丽彤 孟磊 张岩 于扬 朱赛楠 霍勇

100034 北京大学第一医院心内科(马为、张宝娓、杨颖、齐丽彤、孟磊、张岩、于扬、霍勇)，医学统计室(朱赛楠)

双上肢血压存在差异的现象存在已久，但对其临床意义仍认识不足。现有临床指南建议首次评估患者血压时，应测量双上肢血压[1]。一般认为双上肢收缩压差(inter arm systolic blood pressure difference，IASBPD)<10 mmHg。早期临床研究显示，IASBPD ≥10 mmHg时，不良心血管事件增加[2]。近期研究提示，IASBPD≥ 5mmHg时心血管死亡和全因死亡风险即增加[3]。因此，双上肢血压差还可预测心血管事件和全因死亡风险。然而，尽管77%的医生认为应该评估双上肢血压，但在实际工作中，仅有13%的医生同时测量双上肢血压[4]。

双上肢血压差异影响心血管事件风险的机制尚不明确。研究发现，其可能作为周围血管病，如单侧上肢动脉狭窄的间接指标从而预测心血管病风险。然而，IASBPD≥10 mmHg的检出率约为19.6%(2.7%～31.2%)[5]，在人群中检出比率不低，似乎不能完全用上肢动脉狭窄来解释。我们研究发现，IASBPD与体质指数(body mass index，BMI)和收缩压呈独立正相关，而与踝臂指数呈独立负相关[6]。肱踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity，ba-PWV)作为动脉硬化的指标，可预测心血管事件[7]。而IASBPD是否与ba-PWV相关，目前研究尚少。本研究探讨IASBPD与ba-PWV的关系，初步分析IASPBD预测心血管事件的可能机制。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2007年9～12月在北京石景山区苹果园社区卫生服务中心进行临床调查。在该地区约42 500名≥18岁人群中，采用整群抽样方法抽出苹果园第4社区，该社区人数为2 537名。再采用依据年龄性别等比例抽样方法。年龄18～91岁，每5岁作为一个区间，抽样比例为50%，计划抽取患者1 274例，实际筛查患者1 479例(有患者自愿加入该研究，实际筛查人数大于计划人数)，选择资料齐全者1 424例进行研究。平均年龄为(51.0±14.0)岁，男性占41.9%。本研究经北京大学第一医院伦理委员会批准[伦理号：2010(227)]，研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 双上肢血压的测量 采用无创疾病筛检仪VP1000(Omron Colin， 日本)进行双上肢血压同步测量。在检测前至少休息5 min，同步测量双上肢血压[8]。IASBPD定义为同步测量的左上肢收缩压与右上肢收缩压差值的绝对值[2]，IASBPD≥10 mmHg为IASBPD增高。

1.2.2 心血管危险因素的测量和定义 测量身高﹑BMI和血脂[9]，目前吸烟及既往有吸烟史者定义为吸烟。高血压定义为既往有高血压病史或使用VP1000测量的收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥ 90 mmHg(双上肢血压不一致时，取较高者)。糖尿病定义为既往有糖尿病史或空腹血糖≥7.0 mmol/L和口服葡萄糖耐量2 h血糖≥11.1 mmol/L。脑卒中包括脑梗死、脑出血和短暂性脑缺血发作，心肌梗死依据患者病史确诊。有高血压病史者，调查患者服用降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等。三酰甘油升高定义为三酰甘油≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低为HDL-C<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高为LDL-C≥4.1 mmol/L。依据BMI水平定义超重和肥胖，超重为BMI 24～27.9 kg/m2，肥胖为BMI≥28 kg/m。

1.2.3 ba-PWV检测 ba-PWV采用无创血管疾病筛检仪VP-1000(Omron Colin，日本)进行检测，研究对象在检测前至少休息5 min。左侧和右侧同时进行检测，取测量值较高者作为该研究对象的ba-PWV[8]。ba-PWV≥1 800 cm/s定义为ba-PWV增快[7]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

与IASBPD<10 mmHg组相比，IASBPD≥10 mmHg组的年龄、体重、BMI、高血压、服用降压药比例、收缩压、舒张压和ba-PWV均有显著差异(均为P<0.05)，见表1。

2.2 IASBPD增高与ba-PWV增快的关系

单因素logistic回归分析显示，IASBPD≥10 mmHg组与IASBPD<10 mmHg组相比，ba-PWV显著增高(OR=2.06，95%CI：1.43～2.96，P<0.01)。

表1 两组患者的基线资料比较

多因素logistic回归分析显示，IASBPD≥10 mmHg(OR=1.65，95%CI：1.03～2.62，P=0.04)、年龄(OR=1.10，95%CI：1.08～1.11，P<0.01)、高血压(OR=4.49，95%CI：3.22～6.27，P<0.01)、糖尿病(OR=1.64，95%CI：1.12～2.41，P=0.01)与ba-PWV增高均呈正相关，见表2。

3 讨论

既往研究认为双上肢血压差是锁骨下动脉狭窄的表现。一项研究表明，仅测量单侧血压，可导致30%的高血压患者误诊为正常血压。近期的临床研究显示，双上肢血压差增大可预测心血管事件。一项英国的研究显示，在230例高血压患者中，平均随访9.8年，IASBPD≥10 mmHg患者的全因死亡风险为3.6(95%CI：2.0～6.5)[2]，因此双上肢血压差可预测心血管事件发生风险。

因此，需要准确评估双上肢血压差。但是，是先后测量，还是同步测量两侧上肢的血压？研究显示，采用自动血压测量仪器同步测量血压评估的双上肢血压差异小于先后测量双上肢血压差[11]，因此推荐同步测量双上肢血压。本研究采用了VP-1000同步测量双上肢血压，可更准确地评价IASBPD，准确评估IASBPD与靶器官损害的临床关系。

本研究发现，在IASBPD增高组的年龄、体重、BMI、高血压患者、服用降压药比例、收缩压、舒张压均较IASBPD正常组有明显差异。既往研究也提示双上肢血压差增大更易出现在年龄较大的患者[12]。此外，日本的一项研究显示，IASBPD≥10 mmHg与高血压、高胆固醇血症和肥胖均显著相关[13]，与本研究结果类似，但本研究发现在两组间的胆固醇水平没有差异。

表2 多因素logistic回归分析

双上肢血压差预测心血管事件的机制仍不清楚。既往研究发现，双上肢血压差增大提示存在上肢动脉狭窄，但流行病学研究并未明确在普通人群中双上肢血压差与上肢动脉狭窄的匹配关系。动脉僵硬度增加，如ba-PWV增加亦可预测心血管事件发生风险。本研究发现，在普通人群中，IASBPD增高与ba-PWV增快呈独立正相关。韩国的一项纳入1 120例患者的横断面研究显示，IASBPD增高与ba-PWV独立正相关[14]。美国的一项对1 045名社区志愿者的随访研究发现，IASBPD≥10mmHg亦与颈股动脉PWV相关[15]。因此，IASBPD与颈动脉硬化[16]和左心室肥厚均相关[14]，与本研究团队前期的研究结果类似[17]。因此，动脉僵硬度增加、颈动脉硬化和左室肥厚可能是IASBPD增高预测心血管事件的可能机制之一。

本研究尚存在一些局限性。样本量较小，未随访双上肢血压变化和心血管事件，因此还需要进一步增加样本量或进行前瞻性研究证实本研究结果。总之，IASBPD增高与ba-PWV增快独立相关，需进一步研究IASBPD预测心血管事件的可能机制。

利益冲突：无