白宝宝 郭万刚 陈蕊蕊 曾广伟 周海佳 王芳芳

710038 西安，中国人民解放军空军军医大学唐都医院心内科

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)最有效的方法，而冠状动脉无复流现象是AMI急诊PCI术中的常见并发症[1]。研究显示，PCI术中无复流发生后严重影响PCI疗效，使恶性心律失常、心原性猝死的发生率和病死率显著增加[2-3]。硝普钠作为直接的一氧化氮供体，能同时扩张大动脉和微小动脉，大量研究显示硝普钠在治疗无复流中具有一定的作用[4]，但在处理无复流过程中容易导致血压下降影响心肌灌注；肾上腺素通过β2受体激动作用对冠状动脉有很强的扩张作用，有研究显示冠状动脉内注射肾上腺素对难治性无复流有一定疗效[5]。因此，本研究通过对AMI患者急诊PCI术中出现无复流后冠状动脉内注射硝普钠联合肾上腺素，观察其对无复流的效果及住院期间不良心血管事件的影响。

1 对象和方法

1.1 一般资料

本研究为随机对照研究。选择2016年1月至2017年6月空军军医大学唐都医院心内科收治的ST段抬高型AMI行急诊PCI术中出现无复流的患者58例，男性42例，女性16例，年龄35～74岁，平均(57.8±9.8)岁。入选标准：(1)年龄大于18岁；(2)经过双联抗血小板及他汀类药物治疗；(3)急诊PCI术中球囊扩张或支架置入后，于无夹层或严重狭窄条件下出现TIMI血流0～2级；(4)患者知情同意。排除标准：(1)年龄>80岁；(2)全身免疫系统疾病，严重心、肝、肾功能不全；(3)脑出血史及合并主动脉夹层；(4)有抗血小板及抗凝禁忌。本研究方案通过我院伦理委员会批准。

1.2 分组方法

将入选患者按随机数字表法分为治疗组28例和对照组30例。所有患者入院后均给予口服阿司匹林肠溶片300 mg和硫酸氢氯吡格雷600 mg，均在发病12 h内行急诊PCI术，术中给予肝素100 U/kg，冠状动脉造影和PCI术由经验丰富的医生经桡动脉实施。术中出现无复流后，治疗组经刺破预扩球囊冠状动脉远端给予硝普钠200 μg(厂家：丹东医创药业；规格：50 mg；批准文号：国药准字H20053684)联合肾上腺素20 μg(厂家：上海禾丰制药有限公司；规格：1 mg；批准文号：国药准字H31021062)；对照组仅给予硝普钠200 μg。术中如出现低血压给予多巴胺等。

1.3 观察指标

记录两组药物注射后5 min的TIMI血流分级及校正TIMI帧数(CTFC)，CTFC即造影剂到达冠状动脉远端标记终点所需要记录的胶片帧数，所有冠状动脉造影资料均校正为30帧/s速度计算，将左前降支的平均帧数除以1.7作为CTFC，由两位医生分别独立计算，取其均值。

观察用药后两组患者术中血压、心率变化及心律失常发生情况

记录PCI术后住院期间患者心血管不良事件的发生，包括再发心绞痛、急性支架内血栓形成、心血管死亡、心力衰竭和心源性休克等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线资料和PCI术中情况

两组患者的年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、血脂、肾功能、发病至PCI时间等基线资料比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)；术中冠状动脉造影靶血管类型、支架置入数量和长度、术中使用药物(盐酸胺碘酮、盐酸替罗非班)等比较，差异亦无统计学意义(均为P>0.05)；对照组较治疗组应用更多的血管活性药物如多巴胺(P<0.05)，见表1。

2.2 两组支架置入后TIMI血流及CTFC比较

两组患者用药前均为TIMI血流0～2级，CTFC无明显差异。两组用药后5分钟后无复流均得到改善，与用药前比较，用药后CTFC值明显下降，TIMI血流0～2级患者明显减少(均为P<0.05)。与对照组比较，治疗组用药后TIMI血流3级患者比例更多，CTFC值更低，差异有统计学意义(均为P<0.05)，见表2。

2.3 两组血压和心率变化

两组患者用药前收缩压、舒张压及心率比较，差异均无统计学意义。与用药前比较，治疗组用药后收缩压和舒张压有所升高，但差异无统计学意义，而心率明显增加(P<0.05)；对照组用药后血压明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而心率无明显变化。与对照组比较，治疗组患者用药后血压明显升高，心率明显加快，差异有统计学意义(均为P<0.05)，见表3。

表1 两组患者基线资料和PCI术中情况比较

表2 用药前后两组心肌灌注情况比较

注：与用药前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

表3 用药前后两组血压、心率比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与用药前比较，bP<0.05

2.4 两组心律失常情况

用药后两组患者发生快速性心律失常如房性心动过速、心房颤动、室性期前收缩和室性心动过速等无明显差异；但治疗组发生缓慢性心律失常如窦性心动过缓和房室传导阻滞的比例少于对照组，窦性心动过缓发生率差异有统计学意义，见表4。

2.5 两组PCI术后住院期间心血管不良事件情况

治疗组住院期间总的心血管不良事件发生率为14.3%，显著低于对照组的40.0%，差异有统计学意义(P=0.028)，见表5。

表4 用药后两组患者心律失常情况比较[例(%)]

表5 两组患者PCI术后住院期间心血管不良事件比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

无复流是指PCI时心外膜大冠状动脉狭窄已解除，但远端前向血流丧失，心肌灌注不足的现象，出现无复流后患者通常会出现胸闷、胸痛，血压下降，心率减慢、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动，严重时发生猝死，严重影响患者PCI术后近期和远期预后[6]。目前关于无复流发生的机制尚未完全明了，近年研究认为无复流现象可能与冠状动脉微血管痉挛、微循环障碍(表现为微血管内皮细胞肿胀、组织间压增高和微血管压迫堵塞)等有关[7]。

硝普钠是直接的一氧化氮供体，能同时扩张大动脉和微小动脉。研究显示，冠状动脉内注射硝普钠能改善无复流患者TIMI血流分级，已被广泛应用于PCI术后无复流[8]，但在处理无复流时容易导致血压下降影响心肌血流灌注。肾上腺素通过β2受体激动作用对冠状动脉有很强的扩张作用，通过激动β1受体增加心肌收缩力，解除微循环痉挛，激动α受体升高血压[9]。国外有关于冠状动脉内应用肾上腺素处理顽固性无复流的报道，但因其不良反应临床未推广应用[5]。而国内研究显示，冠状动脉内给予小剂量肾上腺素处理无复流效果可靠、安全性良好[9]。

本研究发现，治疗组出现无复流时应用硝普钠联合肾上腺素后，TIMI血流3级和CTFC值均优于仅使用硝普钠的对照组；治疗组术中血压平稳，而对照组应用硝普钠后出现低血压情况明显多于治疗组，并且窦性心动过缓和房室传导阻滞的发生率高于治疗组，致使对照组使用多巴胺和阿托品多于治疗组；而快速性心律失常如心房颤动、室性期前收缩、室性心动过速的发生率两组相似；住院期间，治疗组再发心绞痛、急性支架内血栓形成、心源性休克、心力衰竭等心血管不良事件的发生率明显低于对照组，考虑得益于硝普钠联合肾上腺素能够明显改善冠状动脉无复流现象，从而改善心肌灌注，其中肾上腺素能够改善心肌收缩力、升高血压从而稳定患者血流动力学，减少房室传导阻滞和心动过缓的发生，进而减少住院期间心血管不良事件的发生。因此，对于低血压、慢心率的无复流患者，直接冠状动脉内注射硝普钠联合肾上腺素能迅速改善冠状动脉血流、稳定血流动力学，较单用硝普钠更具优势，并能降低住院期间心血管不良事件发生，但对长期预后影响尚不清楚。

无复流现象是临床上AMI急诊PCI术中常见情况，冠状动脉内注射硝普钠联合肾上腺素处理无复流安全有效，但目前研究仅来源于小样本短期观察性研究，尚需要进一步增加样本量和随访时间，以明确临床获益。

利益冲突：无