宋尚晋 岳小强

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病［1］，引起胃灼热、反酸、反食等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气管等食管以外的组织损害，其发病率在世界范围不断增高。现代医学对于本病的发病机制尚未完全明确，临床以药物治疗为主，抑酸、促进胃肠动力以及黏膜保护是治疗本病的主要手段，但仍存在不良反应较多、疾病复发率高、症状改善不显著等问题［2］。本文从传统医学的视角，探讨对GERD的认识及其干预，希望为本病的综合治疗提供一定借鉴。

胃食管反流病作为现代医学病名，虽在中医古典文献中无直接对应的记载，但根据其典型临床表现，属于中医学中的“吞酸”、“反胃”、“嘈杂”、“痞满”、“梅核气”、“噎膈”等病的范畴［3］。因此，在漫长的历史长河中，中医很早就对胃食管反流病有了自己的认识，并积累了较多的经验，甚至还彰显出一定的特色与优势。

一、中医诊疗GERD的特色与优势

（一）注重整体，视角独特

整体观是祖国医学区别于现代医学的显著特征，即从人与自然的关系入手以及强调人体自身脏腑的整体性、系统性来认识健康与疾病。现代医学多认为，胃食管反流病的病变部位在胃和食管，其病因除少数是因结构改变外，大多系由消化道动力障碍引起的，包括食管下括约肌功能减弱、胃排空延迟、夜间酸突破、非酸反流、食管高敏感性、食管动力异常等［4］。中医学虽然也认为胃食管反流病的病位在胃（概念中已包括食管），但却涉及脾、肺、肝、胆、肠等多个脏腑。在病因上，除了胆囊炎、胆石症等基础疾病以及风、寒、湿、热等外邪侵袭，更重视饮食不节（包括饮食过饱、饮食不规律、饮食偏嗜如嗜甜嗜辛辣等）、起居失常（如熬夜、睡眠不规律等）、情志失调（包括易怒、紧张、压力过大等）等社会因素在发病中的重要作用［5］。在治疗上，中医重视从健康维护的角度，从改善饮食、起居、情志、运动等生活方式，构建和谐的天人关系来治疗本病；用药上也不仅着眼于胃和食管局部，而是结合脏腑相关理论，从肝胃同治、胆胃同治、脾胃同治、肠胃同治的角度，兼顾肺、肾，或者多个脏腑并调［6］，从整体上进行干预，临床更容易收获较为满意的效果。

（二）形神一体，身心并调

现代研究已经证实，社会、心理因素在胃食管反流病的发病中发挥关键作用［7］，且与病情进展、患者生活质量具有明显的相关性［8］。心理因素可通过影响自主神经功能而影响胃食管动力和食管括约肌压力，从而导致GERD的发病，而有研究表明约有1/3的GERD患者存在心理问题［9］。中医学不仅认为人的精神意识与形体结构密不可分（形神一体观），而且借助五行学说将人的各种精神意识分别归属于五脏，即心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、肾藏志。在生理上，人体精（形体）、气（功能）、神（精神意识）三者紧密协同，脏腑功能与情志活动协调统一；病理上，情志过激则可以通过影响气的运行而直接伤及人体内脏，因此有“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉”之说。在GERD的病机中，中医学非常强调气机升降关系的失调，认为其基本病机在于胃气上逆。一方面，情志活动通过影响脏腑气机，而诱使GERD发病，如肝气主升，肺气主降；脾气主升，胃气主降。临床上，无论情志过激致肝升太过，还是思虑伤脾致脾升不及，抑或悲恸太过致肺气不降，都可以影响到胃气的下降。另一方面，GERD发病后，中医可以通过调整脏腑功能来纠正气机失调、调整精神状态而发挥治疗作用，这也就是临床肝胃同治、脾胃同治、肺胃同治等的作用原理所在。

（三）辨证论治，重视个性

辨证论治是中医根据患者的症状表现与体征，也就是借助望、闻、问、切四诊采集疾病信息，分析归纳其阶段性的病因、病性、病位及邪正关系，并结合季节、地域等差异给予的针对性治疗，是其临床个体化诊疗的基石。由于这种模式更加契合患者的自身病理特点及个性特征，所以理论上应该具有更好的天然优势。2017年由中华中医药学会脾胃病分会牵头制定了《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》，将胃食管反流病临床分为常见的六种型来进行治疗：肝胃郁热证用柴胡疏肝散合左金丸加减，胆热犯胃证用小柴胡汤合温胆汤加减，气郁痰阻证用半夏厚朴汤加减，瘀血阻络证用血府逐瘀汤加减，中虚气逆证用旋覆代赭汤加减，脾虚湿热证用黄连汤加减［10］，对规范本病治疗有一定参考价值。当然，这种辨证分型论治模式的专家共识，也在现实操作中存在一定困难，如患者得病后临床表现千差万别，生搬硬套共识未免有削足适履之嫌。而且，这种模式本身也忽略了中医药的经验医学特性，一定程度上牺牲了医者和患者的个体化，如笔者临床从肝胆为主论治本病，也有较为满意的效果［11］。

（四）手段丰富，协同而治

中医药在几千年的发展史中，植根于中国传统文化，形成了丰富灿烂的中医药宝库。中医治疗GERD的手段，也是丰富多彩、精彩纷呈。不仅有药物口服，还有温熨、针刺、艾灸、推拿、穴位注射、药物贴敷、耳穴贴压等多种方式和途径进行治疗［12］。不仅如此，随着中医药与现代医学或新技术手段相结合，新疗法也是层出不穷，有学者通过电针联合质子泵抑制剂治疗，发现其效果比双倍剂量质子泵抑制剂在治疗患者反酸症状方面效果更好［13］。同时，中医还通过改善生活作息、饮食调养、情志疗法、运动、康复、养生等手段，可以多角度、全方位地针对GERD的多种病因病机进行调整和干预，这是其治疗上的主要优势所在。

二、中医诊疗GERD的现实及不足

(一)重道轻器，微观不清

《易经》有云“形而上者谓之道，形而下者谓之器”，中国文化自古以来就有重“道（理论，泛指抽象的本源、规律等）”轻“器（物，泛指具体实物或有形之技术）”的传统。反映在医学实践上，这种轻“器”的观念导致迄今中医药还在沿用“一个枕头、三根指头”的传统诊疗模式，如是“隔皮猜瓜”的诊疗模式在应对内科病症上必然存在对微观病理把握的难以精准。如正是因为不能对GERD不能准确分类，导致临床无法为患者提供最优化、最有效的干预方式，只能是善内科的来开药，长手术的来开刀，懂针灸的来下针，擅推拿的做按摩等，难以跳出单一疗法对本病整体疗效欠佳的怪圈。近些年来，一些有识之士主张采用现代科技或医学的先进技术，从微观的角度来认识机体的结构、代谢和功能特点，以更完整、准确地认识疾病，掌握病机，从而提高临床疗效［14］。如在GERD的治疗中，如果结合内镜下黏膜的肉眼乃至病理改变来指导诊疗，无疑有利于更准确地契合病情，胃镜下黏膜糜烂者可从“疡”而治，黏膜苍白者可从“瘀”而治，黏膜隆起者可从“痰”而治等等。北京田德禄教授根据胃镜下黏膜相的改变来指导辨证用药：若镜下充血或水肿明显，则加连翘、蒲公英以清热解毒；糜烂或溃疡则用三七粉、珍珠粉冲服，以去瘀生新；潴留混浊黄色液体较多，为胆汁反流者则予柴芩温胆汤和胃降逆，切实提高了临床疗效［15］。

(二)理法虽明，诚难于用

结合前面论述，中医药虽然在GERD的诊疗中积累了较多的经验，无论是对其病因病机的认识，还是临床诊疗手段等，都有一定的独到之处。但这些经验多具有鲜明的流派或个人特色，实践中很难进行推广。或者即便勉强推广，但试验下来的整体效果却难以令人满意。究其实质，在于中医药“辨证论治”的个体化诊疗模式本身存在一定局限性。由于中医辨证依赖取“象（四诊所采集的症状、体征等）”而分类，但由于目前中医临床中对症状、体征尚无法进行定量取样，因此在判定和取舍上不可避免存在主观差异，加之不同医师基于自身经验会对同一疾病的不同症状体征在辨证论治中的权重存在争议，也导致不同医师在主观判定上的差别，上述因素使得目前中医在基于辨证论治为主的GERD规范制定、应用推广中存在瓶颈和现实困难。

三、前景与展望

近些年来，中医药在参与GERD的治疗中积累了一定的经验，取得了可喜的进步，因其整体入手、综合干预、重视个体、治养并举、防治兼顾等特点，在难治性GERD以及经手术症状未缓解患者的治疗中愈加显示出优势。当然，由于中医药体系自身的封闭性，也存在着对GERD微观病理认识不足、整体疗效仍待提高、规范化方案效能低下等瓶颈问题。相信随着中医药的现代化，尤其是现代医学、科技手段与传统医药的交叉与渗透，将会为中医药的定量化、规范化、客观化工作提供有力支撑，这也必将深化中医药对GERD的认识，提升其服务能力，最终推动其在该领域的参与水平。