郑伟 张辉 张超

随着中国人口老龄化的推进，老龄患者住院并接受手术治疗的占比也逐年增加。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）作为消化道一种常见的良性疾病，是指食管以外的腹腔内脏器官（胃、横结肠、小肠等）通过增大的膈肌食管裂孔疝入胸腔，可或不可还纳［1］。HH常见于老人，且发病率较高，主要是由于随着年龄的增长，体内胶原蛋白的丢失，膈肌食管膜弹性降低，从而患HH的风险也随之升高［2］。腹腔镜技术引入中国已有20余年，因其具有创伤小，恢复快，术后患者满意度高等优点，被广泛应用于外科领域。我中心为探讨老年食管裂孔疝患者是否适合应用防粘连复合补片实施腹腔镜下食管裂孔疝修补治疗，回顾性分析河南省人民医院胃肠疝外科2015年6月至2018年6月收治的35例年龄大于60岁的老年食管裂孔疝患者，采用防粘连复合补片进行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠治疗的临床资料，现报道如下：

资料与方法

一、对象

患者35名，男性13名和女性22名，年龄60～89岁（中位年龄71岁）。伴有其他疾病29例，占82%，其中合并心血管疾病21例，呼吸道疾病15例，糖尿病18例，前列腺增生7例。临床症状：23例患者患有明显胃部烧灼感和反酸等情况，10例伴有剑突下疼痛及不适感，5例有不同程度的恶心，1例有腹胀，1例有哮喘。患者均经内科正规治疗超过1年以上，效果欠佳或加重；术前影像学检查上消化道造影，CT及胃镜等以明确诊断，GerdQ评分≥8分，排除食道及胃等消化道良恶性肿瘤，有手术适应症，均同意微创手术，且裂孔直径≥3 cm适合放置补片。

1.病例分型：食管裂孔疝临床分为I～Ⅳ型，本临床观察患者分别为：Ⅰ型滑动性食管裂孔疝13例，占37%，Ⅱ型食管旁疝10例，占28.5%，Ⅲ型混合食管裂孔疝7例，占20%，Ⅳ型巨大食管裂孔疝5例，占14.2%。

2.材料：补片选用Coviden PCO心形聚酯防粘连复合补片，疝固定器选用Coviden钛钉固定。

二、方法

术前12 h禁食，术前留置胃管、尿管，术前30 min预防性应用抗生素。全麻完成后，患者取分腿平卧位，头高脚低，脐上切口建立气腹，常规5孔法放置戳卡，脐部进镜后，探查腹腔，余各戳卡分别置入器械，三叶钳将肝脏抬起，显露肝胃韧带，还纳疝内容物，超声刀打开小网膜游离至右侧膈肌角，游离并切除疝囊，分离食管前方的腹膜，沿大弯侧大网膜无血管区进入胃后壁，钳夹并切断胃短血管，向上游离并显露左侧膈肌角，钝性分离食管后壁。食管带牵拉显露膈肌裂孔，并继续向上游离腹段食道约3～5 cm，用2-0不可吸收丝线间断缝合3针，缩小膈肌裂孔，松紧适中可顺利通过吸引器为易。防粘连涂层面向腹腔，聚酯材料面向膈肌，食管后方放置补片，螺旋钉固定补片。修补食管裂孔完成后行胃底折叠术，根据术前反流症状及食道功能情况决定折叠方式，8例患者将胃底360°折叠包绕食管下段完成Nissen折叠，12例患者完成270°Toupet胃底部分折叠术，15例患者完成贲门前180°包绕Dor胃底折叠术，检查有无出血，胃小弯侧放置引流管，解除气腹，缝合各关闭穿刺孔。

结 果

35例老年食管裂孔疝患者均应用补片完成腹腔镜食管裂孔疝修补手术，手术时间87～135 min，平均105 min，术中出血约15～80 ml，平均30 ml，无中转开腹，术后住院4～19 d，平均6 d。术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、2年、3年均电话或门诊随访，复查GerdQ评分，术后3个月、9个月复查上消化道造影检查，症状完全消失患者28例，占80%，症状好转人数7例。5例患者不同程度出现吞咽困难（Nissen组4例，Toupet组1例）3例术后3个月自行缓解，2例术后3个月仍有较明显吞咽困难，行无痛电子胃镜下球囊扩张后症状缓解，1例行Dor胃底折叠患者出现严重的腹胀，通过心理疏导、控制饮食，嘱患者少量多餐，口服促胃动力药物，半年后症状缓解，随访6～42个月，失访2人，其余无一例复发。

讨 论

食管裂孔疝作为胃肠外科一种常见的良性疾病［3］，老年人尤为多见，有文献报道大于70岁以上的老人发病率达到69%［4］，传统的开胸或开腹行膈肌食管裂孔修补的方法，因其创伤较大、手术操作困难，术后恢复慢且并发症较多，很难被患者及普外科医生接受。21世纪微创外科时代如何减少手术的创伤，降低手术并发症的发生显得尤为重要［5］。随着腹腔镜技术日趋成熟，目前腹腔镜下食管裂孔疝修补术＋胃底折叠已逐渐成为治疗食管裂孔疝及胃食管返流疾病的首选术式［6，7］。

对于老年患者是否适合放置补片，目前仍无统一的定论［8］。有文献报道［9］单纯缝合关闭膈肌缺损患者食管裂孔疝复发率达12%～42%，老年患者尤为突出。本组35例老年食管裂孔疝患者均应用Coviden PCO心形聚酯防粘连复合材料补片完成腹腔镜下食管裂孔疝修补术，随访6～42个月，无一例复发。与其他学者应用补片能有效减少食管裂孔疝术后复发率的观点一致［10］。

放置补片时需辨认清楚防粘连涂层应面向腹腔，聚酯材料贴于膈面，补片网孔材料不能与食管直接接触，预留0.5～1 cm距离，减少补片对于食管的侵蚀，引发食管瘘等并发症发生，本组病例均未发生补片侵蚀食管情况。

食管裂孔疝常常合并有胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）症状，导致反流的主要原因主要是食管下端压力降低和食管下括约肌松弛过度引起［11］。如何有效的建立抗反流屏障是减少老年食管裂孔疝患者术后反酸、烧心症状缓解，提高生活质量的关键［12］，目前抗反流外科主要采用的胃底折叠方式有三种［13］，Nissen（360°胃底折叠术），Toupet（270°胃底折叠术），Dor（180°胃底折叠术）。第一种Nissen胃底折叠具有良好的抗反流效果，先已成为GERD病胃底折叠的首选方式［14］。但是Nissen胃底折叠后常会出现吞咽困难、腹胀等并发症，对于老年患者这种症状更为突出［15］，本临床观察Nissen组8例患者术后有4例出现不同程度的吞咽困难，占50%，2例患者自行缓解，2例患者术后3个月行胃镜下球囊扩张后好转，Toupet组仅1例患者出现吞咽困难，占8%，3个月后自行缓解。Dor组15例患者中无一例出现术后吞咽困难。有学者对107例患者长时间随访数据显示，Dor折叠和Nissen折叠术后患者满意度上基本相同［16］，且吞咽困难发生率更低［17］。本组一例Dor患者术后出现严重的腹胀，考虑该患者既往30年前因胃溃疡行迷走神经切断术，胃排空功能减弱可能是其腹胀的主要原因，可能与胃底折叠无直接关系。

腹腔镜食管裂孔疝修补术应用防粘连复合补片对于老年食管裂孔疝治疗安全可靠，且腹腔镜创伤小、恢复快，出血少，疼痛轻等优点，更容易被老年患者所认可并选择手术治疗。术前合并有胃食管反流的患者选择Toupet 270°和Dor前180°术式行胃底折叠更加适合老年患者群。由于样本量限制，术后补片相关并发症如补片侵蚀食管，仍需高度重视，该研究结果需进一步大样本并做好长期随访的临床观察。