邵明辰，程鹏，崔彦魁

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

颅内高压、颅内肿瘤患者行去骨瓣手术以及开放性颅脑损伤是颅骨缺损的常见原因[1]。颅骨缺损不但影响患者容貌，而且脑组织会因大气压呈现头皮塌陷、缺损骨窗脑组织摆动等受到二次损伤[2]。故患者病情平稳后行颅骨修补术，其中钛网是常用的修复材料。钛网外露是颅骨成形术的常见并发症，其发生率为颅骨成形术的1.6%[3]。笔者总结了16例颅骨修补术后钛网外露患者的临床资料，探讨手术方案及临床效果，现在报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2019年1月我院16例颅骨修补术后钛网外露患者的临床资料。其中男13例，女3例，年龄23～72岁，颅骨修补术原发病为颅骨肿瘤7例，颅内高压6例，颅骨骨折3例，外露时间为术后3～14个月，钛网外漏部位，颞部10例，顶部3例，额部2例，枕部1例。外露面积1.0cm×0.5cm～3.5cm×3.0cm。患者明确要求保留钛网，术前排除颅内感染及脑脊液漏等案例，术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前创面准备伴有创面感染者应收集其创面分泌物送细菌培养，根据药敏试验选用抗生素。用过氧化氢、碘伏及生理盐水消毒，行清除术，去除创面内缝线[4]。钛网外露面积较大者钛网下先仔细检查残腔积液并予以清除，检查钛网下硬脑膜是否完整，如若完整，则应用负压封闭引流技术，如不完整，则只能常规高渗氯化钠溶液湿敷创面。持续换药，促进肉芽组织生长，清创后应剪除部分外漏钛网。经过7～14d的创面处理，观察肉芽趋于新鲜，无感染后，在钛网外露部位，根据创面大小、形状，设计旋转皮瓣或推行皮瓣进行修复。

1.2.2 缺损修复创面宽度不超过1cm者可尝试皮下松解后直接缝合，张力过大则不宜强行直接缝合。创面宽度在1～2.5cm之间者采用局部皮瓣转移修复，创面宽度癌2.5cm之上者作S形附加切口或A-T转移皮瓣修复。保证切口无张力缝合。皮瓣修复失败者则应拆除钛网。

1.2.3 术后引流术中皮瓣下留置双管对口引流，引流管端则在原切口旁另做一端口引出，缝合固定。高位冲洗管接抗生素生理盐水溶液，1000ml/d，持续冲洗[5]。低位引流管接负压吸引，持续引流，确保导管通畅。皮瓣下引流3d，待引流液清亮后先去除高位冲洗管。低位引流管留置24h后再行拔除。

2 结果

本组16例患者中，1例患者钛网外露宽度小于1cm，清创后行皮下松解后进行直接缝合后痊愈。6例患者行局部皮瓣转移治疗，术后痊愈5例，皮瓣远端坏死1例，加强创面护理后愈合。5例患者采用S型皮瓣转移修复，术后创面均愈合良好。4例患者采用A-T转移皮瓣治疗，术后1例修复失败后行钛网拆除。术后随访6～36个月，创面愈合良好。

3 讨 论

理想的颅骨缺损修复材料须有重量适当、组织反应小、无导热导电性、不易老化、价格低廉及操作方便等特点[6-8]，目前临床上应用的材料主要包括自体骨、钛网等材料。自体骨以颅骨为主，其具有无排异性优点，但往往存在材料不足、修复难度大等缺点[8]。钛网具有较强的可塑性，二维钛网经过数字化三维成型可最大限度地恢复头颅形状生理原貌，故一直是颅骨缺损修补术的主流材料[9]。随着颅骨缺损修补术数量增加，钛网外露案例也逐渐增多，并受到临床重视。

3.1 钛网外露原因

钛网外漏原因较多。①患者头皮因素，头皮偏薄者松解程度往往不足导致切口缝合时存在明显张力[10]。②患者全身因素，如颅骨修复术围手术期及术后长时间的高血糖症，导致切口愈合不良；疤痕体质患者缝合处容易发生挛缩畸形，其基础血运较大，容易造成皮瓣远端坏死[11]。③患者免疫排异反应，部分患者钛网产生免疫排异反应，临床表现为经久不愈，有淡黄色稀薄液体反复流出[12]，皮瓣修复及清创等操作无效。④手术时机因素，重型颅脑损伤患者过早行颅骨修补术，伤口愈合不良。⑤手术操作因素，包括头皮及颞肌分离不彻底，造成广泛粘连，术中止血不佳，切口缝合剪线时残留线头外漏等[13,14]。⑥术后护理因素，包括术后包扎加压不足，皮下积液形成、残腔形成，拆线后局部清洁差致局部感染[15]。⑦疾病进展因素，患者脑水肿严重者水肿消退后皮瓣可发生挛缩，并牵拉皮瓣细小的供血动脉导致其血运障碍，进而导致皮瓣坏死[16]。

3.2 钛网外露的手术方案

局部皮瓣是目前修复颅骨修补术后钛网外露创面最常用方法。以往钛网外露错采用钛网取出术或钛网部分剪除术[17-18]，其优点为快速消除局部感染、消除钛网异物性刺激，但钛网取出后仍需选用其他材料修补，手术费用较高，患者难以承受。有学者尝试采用游离皮瓣修复外露面积较大或者周围皮瓣较薄的钛网外露缺损，游离皮瓣较厚，血供丰富，存活率高，但对术者要求较高，且修复后外观不佳。

局部皮瓣取材于缺损周围组织。由于钛网外露多发生于颞部、其次为额部和顶部，临床一般不会选择大范围地动员额头组织避免修复后面部外观不佳，有学者采用岛状颞浅筋膜瓣联合全厚皮片修复颅骨外网外露，效果满意[19]。但部分患者在实施去骨瓣减压手术中颞肌被切断，导致颞中、颞浅皮瓣及颌内动静脉受损，故不宜实施。术者可根据患者以往手术资料结合术前超声探伤颞浅筋膜供血动脉结果，决定是否采用此法修复。

本研究针对创面宽度不超过1cm者尝试皮下松解后直接缝合。创面宽度在1～2.5cm之间者采用局部皮瓣转移修复，创面宽度癌2.5cm之上者作S形附加切口或A-T转移皮瓣修复。1例患者钛网外露宽度小于1cm，清创后行皮下松解后进行直接缝合后痊愈。6例患者行局部皮瓣转移治疗，术后痊愈5例，皮瓣远端坏死1例，加强创面护理后愈合。5例患者采用S型皮瓣转移修复，术后创面均愈合良好。4例患者采用A-T转移皮瓣治疗，术后1例修复失败后行钛网拆除。术后随访6～36个月，创面愈合良好。

3.3 治疗体会

钛网外露术前清创是否彻底关系到皮瓣修复效果。钛网外露一般会伴随感染。患者创面往往有脓苔，残腔，清创术中须彻底清理。硬脑膜完整患者应积极开展负压封闭引流术[20]。负压封闭引流可在钛网、硬脑膜之间填充肉芽，引导局部脓液排出、促进激活肉芽组织形成。开展负压封闭引流术7～14d后，创面肉芽组织颗粒细密，表面平坦，毛细血管生长丰富，触之易出血，组织无水肿渗出，无炎性分泌物[21]，即为新鲜，方可进行皮瓣修复。

设计皮瓣不可在钛网上进行，故多用健侧皮瓣。术前采用超声定位皮瓣血供，特别是颞部筋膜皮瓣血运情况。切口设计顺着血运自然走向和毛发方向，且尽量包含轴型血管。必要时可将皮瓣内侧纤维囊“井”字切开，减少手术操作导致的毛发脱失[22]。S 形皮瓣可延长皮肤切口，设计时应以缺损中点为中心进行延长，延长切口应避开主要供血动脉，保证皮瓣血运不收损伤。对缺损面积较大者常用A-T形皮瓣修复，形成两个推进皮瓣修复中间三角形创面缺损。在手术过程中应注意头皮不能分离太薄，也不能过度牵拉皮瓣。皮瓣吻合尽量以无张力缝合。

综上所述，颅骨修补术后钛网外露需保证创面条件良好，根据创面选择合适的皮瓣修复，可获得理想的修复效果。