金彩云 李美玲 陈明秀 李玲玲 嫣然 谢春光

摘要：黄芪桂枝五物汤作为经方之一，出自《金匮要略》，临床上多用于中风后遗症、神经麻痹、原发性低血压、产后身痛、风湿性关节炎、肩周炎、腕管综合征、雷诺氏综合征等，笔者以历代医家对黄芪桂枝五物汤方药的认识及糖尿病足演变规律的基础上，结合自己的跟师体会，认为该方在糖尿病高危的治疗中有较好疗效。

关键词：糖尿病足;气营两虚;脉络痹阻;黄芪桂枝五物汤;通荣并治

中图分类号：R587   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2018）06-0012-03

糖尿病足（DF）指由于合并神经病变及不同程度的血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的损伤[1]，国外流行病学调查显示约有25% 的糖尿病患者罹患糖尿病足，在西方许多国家，糖尿病是截肢的首位原因，其截肢率是非糖尿病患者的40 倍[2-3]。近来，随着我国生活水平的提高，饮食结构变化及老龄化现象的早到，糖尿病足的患病率也显著升高，每年糖尿病足溃疡的发病率达2%，有糖尿病足病史的患者复发率更高[4]，严重威胁患者的健康，本病病程长，病情重，早期症状不明显，易忽视，治疗难度高，费用贵，因此对糖尿病足的预防及治疗得到了越来越多国家的重视，如何有效控制糖尿病足患者病情的发生发展，提高患者生活质量，降低患者致残率和死亡率，已成为目前我国亟需解决的一个关键性问题，祖国医学对该病早有认识，笔者以其为根，寻其足迹，进一步做相关的深入研究，现报道如下。

1 黄芪桂枝五物汤的解析

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，原方记载：黄芪三两，白芍三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二两，上五，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。方中黄芪甘，微温，大补肺脾之气，敛疮生肌，《神农本草》云：“主痈疽久败脓，排脓止痛”并称其“补药之长”，《本草逢原》记载：“黄芪，性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于雍滞也。”可见黄芪外可通经活络，内可益气助血，用于气虚血瘀证使气充而瘀滞除，经脉通而血运复，为治疗肌肤麻木之要药，此外，黄芪可补气生津，而消渴乃阴虚为本，燥热为标，最易伤津耗气，故黄芪与甘草相配尤宜消渴兼痈疽者;桂枝辛，甘温，《本经疏证》云：“盖其用之之道有六：曰合营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”;《长沙药解》：“桂枝入肝经而行血分，走经络而达荣郁”，桂枝在本方中温通经脉，助黄芪温阳强卫，黄芪得桂枝，则固表不留邪，桂枝得黄芪散邪不伤正，芪桂联用，増助药效，促药力吸收;芍藥苦，酸，《别录》曰其“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”，白芍养血和血，益阴敛营，方中与黄芪相伍，阴阳同调，气血同治，与桂枝合用，调营卫而和表里，因其性微寒，故使本方既有补血和血之功，又无寒凉滞涩之虞;生姜辛，微温，《本草蒙筌》曰：“能引血药上升，入于气分生血”，《本草备要》月：“消水气，行血痹”，生姜既能鼓动生发气血，又善止经络不通之痛，倍用生姜辅助桂枝以散外邪;大枣甘润，《本草备要》言：“脾经血分药……调营卫，缓阴血”，《医学衷中参西录》云：“（大枣）若与生姜共用，为调和营卫之妙品”，其性平和，与姜枣相合，既可调和脾胃，益气扶正，又可养血和营，共奏调和营卫之功。《金匮方歌括》中说：“此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除”，由此可见，本方乃桂枝汤去甘草，倍用生姜加黄芪而成，变解肌散邪剂为通络养血方，共奏益气通络，养血和营之功，治疗气血营卫亏虚，外邪乘虚入内而致的气虚血瘀，脉络痹阻之证。

小结：本方诸药相配，通补并用，通中有补，寓通于补，一方面：桂枝、芍药辛甘化阳，二药同用，温经通脉，一散一敛，散邪之中又敛阴之意，和营之中有调卫之功;另一方面：白芍，大枣酸甘化阴以增营血，一滋一敛，祛散外邪不伤正，滋养阴血不留邪，具有双向调节作用，既体现了陈念祖“夫倡妇随”的理论观念，又符合仲景调和阴阳的用药原则，其用药精简，组方严谨，配伍巧妙，具益气通络，养血和营之功，是非他方所能及也。

2 中医的通与荣法

中医“通”法的思想源于《内经》，《说文解字》云：“通，达也”，最早提出通之概念的是北齐医家徐之才“通可去滞”，通法的应用时代久远，贯穿古今治法的始终，《伤寒论》曰“若五脏元真通畅，人即安和”，《中医通法与临证》曰：“五脏以通为用，六腑以通为顺”，可见“通”是机体有序运行、生命正常活动的前提，是维持五脏六腑生理机能的基础，在“不通生百病，一通病不生”的思想引领下，通法备受历代医家的重视，由于多种原因导致脏腑不能协调、阴阳失于平衡而出现“不通则痛”的病变，范围大，病种多，涉及临床各科，当祛其邪，通其道以达到以通为常，以通为贵的目的，故通法在疾病的治疗过程中尤为重要，《医学真传·心腹痛》说：“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”指出诸法虽各有专攻，非综用不成通法也，通法可谓中医领域的治疗大法，不仅是一种治疗方法，也是一种治疗目的，应用广泛，百病之要则，就黄芪桂枝五物汤而言，其通经、通络、通脉当属“通法”之范畴，其益气、养血虚者助之亦可谓通也，处处体现“通”法，本方皆贯通法，通法寓于本方，切中病机，方可药到病除。

中医“荣气”即营气，《尔雅》：“木谓之华，草谓之荣，不荣而实者谓之秀，荣而不实者谓之英。”表明营和荣又有营养、繁荣之功，《内经》中“荣气”与“营气可以通用，《灵枢·本神》谓“脾藏营，营舍意”指出“营气”依脾所居;《素问·痹论》谓：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏”表明“荣气”源于水谷精微，由于时代不同及文化的差异，《灵枢》常用“营气”，《素问》则好用“荣气”，但究其实质，皆源于水谷，寄于脾脏，属血中之气，随血之气，是血液的重要组成部分，是化生血液的物质基础，用刘厚宗的话说：“ 荣者，… … 源源而来，化生于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身。目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能握，足得之而能步，脏得之而能浓，腑得之而能气。注入于脉，少则涩，充则实，常以饮食滋养，则阳生阴长，变化而为血”高度概括了荣气荣养周身的作用，当精气不足，营血亏虚，则脏腑失养，邪自内生，机体处于功能减退期或疾病的活动期，根据“精气夺则虚，虚则补之”治疗原则，当取荣法以确保机能的正常运转，推而论之，荣法即即养血和营，黄芪桂枝五物汤具有养血和营之功，究其方药，探其功效，循其演变规律，当属“荣法”之范畴。由此可见，黄芪桂枝五物汤既具备“通”之大法，又兼得“荣法”之效，可谓匠心独运。

3 糖尿病高危病足的中医病因病机

糖尿病高危病足是糖尿病的慢性并发症之一，由神经损害、血管病变和微循环障碍等多因素共同作而致，西医常用Wagner 分级法[5]分为0级（有发生足溃疡危险因素的足，但目前无溃疡），中医辨证分期0 级（中高危足）：肢麻、肢痛，皮肤发凉，色黯紫，足的畸形等，舌多淡黯，或有瘀点，脉见弦细、涩等[6]，当属祖国医学之“消渴”、“血痹”、“脉痹”之范畴，是临床上常见病，《黄帝内经》首先提出“血痹”一词，其中医病机历代医家各有所述，在《灵枢·九针》就有对血痹病机的描写，曰：“邪入于阴，则为血痹”指出邪气侵袭致血行不畅而成血痹;《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》对血痹的病机做了进一步的阐述，如云：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之……血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，”是说荣华富贵家人，肥甘厚味，酒醴无节，饮食自倍，加之少动安闲，过度安逸，使外而形体丰肥，内而营卫虚弱，外邪趁虚而入引起“血痹”;在《中藏经》中已经认识到外邪侵袭，血脉不通的基础上，营卫不固，血脉空虚引起肌肤失养是血痹发病的所在，如“血痹者饮酒过多，怀热太盛，或寒折于经络，或湿犯于荣卫，因而血抟，遂成其咎，故使人血不能荣于外，气不能养于内，内外已失”;唐容川认为邪与血相搏是发病的关键，其《血证论》中说：“虚人感受外风，客于脉分则为血痹”。由此可见，血痹是由营卫气血亏虚，脉道失充，机体失养;久病气虚，血行无力，加之体虚邪气趁虚而入致营血瘀滞，脉络痹阻，究其根本在于“不通”和“不荣”两方面，临床上可见患者足部皮肤变薄、变白、皮肤弹性差、甲后毛发脱落、趾甲增厚，下肢感觉、运动障碍，双足远端痛觉过敏或触觉减退，虫蚁感、踏棉感或麻木不仁，兼见气短乏力，形寒肢冷，肌肤甲错粗糙，舌质暗或有瘀斑，脉虚或涩[7]，正如《素问》曰：“荣气虚则不仁”“经络不通，病生于不仁”，但其病机总属益气和营，活血通络当宜益气活血通络，故方选黄芪桂枝五物汤，既能通络又能荣络，此所谓治之之法，妙在通经之结，行血之滞，养血荣络也。仝小林认为黄芪桂枝五物汤的方证为以下肢的凉、麻、痛等感覺异常为主症，又或合并有下肢乏力，或怕风，或小腿肿胀，或抽搐，或皮肤黧黑等症[8]。

4 讨论

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，唐容川在仲景的治疗上有所进展，在《血证论》中言：“虚人感受外风，客于脉分则为血痹，仲景用黄芪桂枝五物汤……失血家血脉既虚，往往感受外风，或游去不定，或滞于一处，宜黄芪桂枝五物汤加当归、丹皮、红花。”可见古代医家对黄芪桂枝五物汤治疗血痹早有应用。现代研究表明，全方既可降低血糖，改善微循环，又可抑制活性氧氧化应激引起的生物物质障碍[9]，岳仁宋教授[10]认为糖尿病足早期常以黄芪桂枝五物汤为基础方可有效阻断病情进一步发展，殷丽平副教授[11]认为在糖尿病早期应用黄芪桂枝五物汤从而起到扩张末梢血管，改善血液循环，增加对周围神经的营养，促进新陈代谢的药理功效。笔者对疾病的系统的学习后，在历代医家的理论基础上，总结老师的用药特点及临床经验，认为黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病高危病足疗效甚显，其作为经方之一，有效运用“通”“荣”二法，以通为主，以通代荣，诸药合用，证药相符，体现了中医药的特色优势，值得中医临床实践的深入研究，为预防糖尿病足的复发提供更多有效的证据。

参考文献：

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀实用内科学[M].14版北京：人民卫生出版社，2013

[2]PETER-RIESCH BThe Diabetic Foot：The Never-EndingChallenge[J].Endocr Dev，2016，34（19）：108-134

[3]杨灵红，莫建勋，叶烨，等糖尿病足病的特点及临床护理进展[J].实用糖尿病杂志，2016，12（1）：64

[4]杨少玲，窦京涛创面负压联合灌注技术在糖尿病足中的进展[J].中华糖尿病杂志，2016，8（7）：49-51

[5]Boulton AJMFoot problems in patients with diabetes mellitusInPickup JWilliams GedsTextbook of Diabetes[J].2th edn，LondonBlackwell，1997，58：1

[6]龚光明，李洁，张彦忠，等中西医结合优化方案治疗糖尿病足1526 例[J].辽宁中医杂志，2011，38（12）：2426-2428

[7]岳仁宋，龚光明，李一北，等糖尿病中医证治思路探讨[J].中国中医药信息杂志，2008，15（10）：85-86

[8]周强，彭智平，赵锡艳，等仝小林基于“络病”理论运用黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变经验[J].安徽中医学院学报，2013，32（2）：44-46

[9]薛文辉黄芪桂枝五物汤对糖尿病周围神经病变的保护作用[J].四川中医，2014，32（4）：82-85为治疗DPN 提供了可靠的理论基础

[10]岳仁宋，陈源，王帅，等糖尿病足的中医分期论治探微[J].中医杂志，2010，51（10）：885-886

[11]殷丽平，谢春光，岳仁宋，等糖尿病周围神经病变分期论治初探[J].四川中医，2011，29（6）：27-28