季甜甜，宗路杰，吴 乾，王晟昊

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215000）

循证医学是1980年由著名的流行病学家David Sackett提出的。此理念的核心思想是在制定医疗方案时将临床证据、临床医师的个人经验、患者的实际病情及其个人意愿相结合。此理念被广泛地应用于临床诊断、治疗、科研及教学等各个领域中[2]。进行住院医师规范化培训（简称住院医师规培）是我国医学教育史上的一次变革。进行此培训的目的是培养具有优良的职业道德、扎实的理论基础和熟练的临床技能等，且能对专业内常见病进行独立、规范的诊断和治疗的临床医师。住院医师规培作为对毕业后的医学生进行再教育的一种制度，其更注重于培养医学生的临床思维和实践能力。此制度可顺利实施的关键是构建一种有效的临床教学模式，可使接受培训者在有限的时间内完成从医学生向临床医师的过渡。骨科是一个实践性和专业性均较强的专科。本研究主要是探讨以循证医学为理念的教学模式在进行骨科住院医师规培中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象为2017年7月至2018年6月在苏州大学附属第一医院骨科进行住院医师规培的132名学员。将这些学员随机平均分为对照组和观察组。两组学员的性别、年龄、学习基础、培训时长等一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究对象的纳入标准

1）首次进行骨科住院医师规培。2）其进行骨科住院医师规培的时长为2～3个月。

1.3 方法

为观察组学员采用以循证医学为理念的教学模式进行骨科住院医师规培，规培方法是：1）提问：规培前1周，将筛选出的病例资料交给将接受规培的学员。带教老师按照骨科住院医师规培的大纲并围绕这些病例中患者的病情为学员预设若干问题，并将问题的难度设为逐题递增。2）准备：⑴将每6名进行骨科住院医师规培的学员分为一个小组，并在每小组的学员中推选出一个小组长。每小组学员的带教老师均由1位主治医师或主治医师以上级别的医师和2位住院医师组成。⑵接受规培的学员依据患者的病例资料、带教老师的预设问题及自身感兴趣的问题等通过查阅文献资料进行自主学习，并对这些问题进行系统、深刻地分析。然后，得出可对患者病情进行诊断和治疗的临床依据，并全面地掌握患者所患疾病的发病机制、临床表现、诊断方法、治疗方法及预后等。⑶由小组长对组内成员的结论进行汇总并制成课件上交给带教老师。3）讨论：由小组长陈述患者的病情及解答带教老师预设的问题。由其他小组成员发表自己对患者病情进行诊断和治疗的意见。由带教老师对接受规培的学员提出的诊断和治疗的措施进行合理性、可实施性的指导，并负责调节讨论的氛围及引导讨论的进程。由带教老师在病人面前对如何进行体格检查及临床基本操作进行示教及对学员的操作进行逐一指导。4）总结：由带教老师对各学员查阅文献和进行讨论的情况进行点评和指导。带教老师需为学员解答其未完成的问题，或将未完成的问题布置成作业后交给学员，让其在课后自行查找答案。5）由组内的一个学员对本次病例讨论的细节进行整理和总结，并记录成书面材料。每2周至少进行1次教学。为对照组学员采用传统教学模式进行骨科住院医师规培，规培方法是：由带教老师围绕与骨科患者病情有关的医学知识进行充分备课后，对学员进行授课。授课内容中的病例资料与观察组一致，但不要求学员在课前查询文献资料和讨论病例。

1.4 观察指标

观察并记录两组学员医学理论知识的考核成绩、实践操作技能的考核成绩及其对规培效果的各项评分。1）规培结束前1周，由带教老师随机抽取一套骨科病例分析试题并采用闭卷考试的方法对学员进行医学理论知识的考核。此次考核的主要内容是骨科常见病的诊断和治疗、疑难病与常见病的鉴别诊断及危重症的处理原则等，满分为50分。2）规培结束前1周，由主治医师以上级别的非带教老师对学员进行实践操作技能的考核。此次考核的主要内容是体格检查、病例书写及实践操作等，满分为50分。3）使用该院自制的调查问卷让学员对此次规培的效果进行评分。该调查问卷的内容主要包括学习兴趣和自学能力、文献检索和阅读能力、临床思维能力及整体培训满意度四个方面，每个方面的评分均为1～5分，满分为20分。

1.5 统计学方法

将本次研究中的数据录入到SPSS23.0统计软件中进行分析处理，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员医学理论知识的考核成绩、实践操作技能考核成绩的比较

规培后，与对照组学员相比，观察组学员医学理论知识的考核成绩、实践操作技能的考核成绩均更高，P＜0.05。详情见表1。

表1 两组学员医学理论知识的考核成绩、实践操作技能考核成绩的比较（分，）

表1 两组学员医学理论知识的考核成绩、实践操作技能考核成绩的比较（分，）

项目 观察组 对照组 t值 P值例数 66 66医学理论知识的考核成绩 45.31±3.7 43.75±3.13 2.615 0.010实践操作技能的考核成绩 39.89±7.13 37.47±6.29 2.072 0.041

2.2 两组学员对规培效果各项评分的比较

规培后，与对照组学员相比，观察组学员对规培效果的各项评分均更高，P＜0.05。详情见表2。

表2 两组学员对规培效果各项评分的比较（分，）

表2 两组学员对规培效果各项评分的比较（分，）

项目 观察组 对照组 t值 P值例数 66 66学习兴趣和自学能力的评分 4.52±0.47 4.34±0.32 2.615 0.010文献检索和阅读能力的评分 4.47±0.29 4.14±0.3 6.540 ＜0.0001临床思维能力的评分 4.39±0.2 4.29±0.27 2.425 0.017整体培训满意度的评分 4.63±0.37 4.51±0.32 1.200 0.048

3 讨论

住院医师阶段是临床医师职业生涯的起点和重点，可显著影响其未来职业的发展。进行住院医师规培是培养一名合格临床医师的必经之路，是提高我国医疗质量的治本之策，是深化我国医疗体制改革和医学教育改革的重大举措。在2013年的年底，随着我国卫计委等7个部门发布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规培政策在我国正式落实。由于我国住院医师规培政策落实较晚、临床医师的基数较大、技术水平不等、各临床教学基地的培训内容、培训方式均不统一、个别基地的培训内容过于陈旧、带教师资不规范等原因，导致各届医学毕业生参加住院医师规培的积极性并不高[1]。目前，我院采用以循证医学为理念的教学模式对学员进行骨科住院医师规培。循证医学理念倡导医师应根据患者的病情，充分地查阅文献资料，系统、全面地掌握患者所患疾病的发病机制、诊断方法、治疗方法及预后等[3]。采用以循证医学为理念的教学模式对学员进行住院医师规培，要求带教老师将循证医学的理念贯穿于整个对学员进行教学的过程中和对患者病情进行临床诊断和治疗的过程中[4-5]。使用此教学模式对学员进行教学，可充分地培养其终生学习的意识和能力，有效地提高其学习的效率。传统教学模式以教师为中心，由教师单向地将医学知识传递给学生，其以传授学生理论知识、培养其临床技能为宗旨。使用此教学模式对学员进行带教，可使带教老师较好地完成教学大纲上的教学任务，但存在学员能自由发挥的空间较少、师生互动较少、医师学习的积极性较低、带教老师传授的知识点较陈旧、医师临床思维能力较欠缺等问题。采用传统教学模式对学员进行住院医师规培，忽略了学以致用的重要性，导致学员运用自身医学知识解决实际问题的能力较欠缺，不能很好地达到进行医学再教育的目的和要求[6]。使用以循证医学为理念的教学模式对学员进行骨科住院医师规培主要有以下几项优点：1）以学员为中心进行培训，可充分发挥其主观能动性，使其有能力对感兴趣的问题进行深入的探究，进而可有效地提高其学习的兴趣和效率。2）在“准备”阶段，学员通过查阅文献资料进行自主学习，可有效地提高其基本的科研素养和能力。在“总结”阶段，要求团队内的学员做到分工明确、通力合作，可有效地提高其团队合作精神和团队意识。3）将教学的重点从培养“知识中心型”的医师转变到培养“能力中心型”的医师，使接受培训者更快地完成向临床医师的过渡，提升其临床思维和独立诊疗的水平，可有效地达到进行住院医师规培的目的。不过，我院在使用以循证医学为理念的教学模式对学员进行骨科住院医师规培时出现了以下几个实际问题：1）学员和带教老师均需投入较多的时间和精力，较大地加重了学员的学习负担和带教老师的教学负担。2）带教老师需贯穿于整个教学工作的选题、备课、讨论及总结等各个环节中，对其专业技能、知识更新能力、组织团结能力等均有较高的要求。3）部分学员自学的积极性和能力均有待提高，严重限制了以循证医学为理念教学模式的实施。4）带教老师需根据不同学员的医学知识水平为其布置个性化的规培内容，加大了实施此教学模式的难度。

本次研究的结果显示，以循证医学为理念的教学模式在进行骨科住院医师规培中的效果显著，可有效地提高其规培的效果。