陈建东

（射阳县中医院，江苏 盐城 224300）

腹腔镜手术是目前临床上治疗腹腔疾病的首选术式。有文献资料显示，采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的可行性极高，且受术者术后并发症的发生率较低。但是，若受术者的术中出血量较多，或存在胆囊分离困难等情况时，需为其转行开腹手术，进而降低腔镜手术的成功率[1]。本研究主要对接受腹腔镜胆囊切除术的急性结石性胆囊炎患者在术中转行开腹手术的影响因素进行探讨和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2016年1月至2018年3月射阳县中医院收治的接受腹腔镜胆囊切除术的急性结石性胆囊炎患者62例作为研究对象，其中男性患者有40例，女性患者有22例，其年龄为26～68岁，平均年龄为(49.5±10.2)岁；其发病时间为2～14 d，平均发病时间为(9.39±6.4)d。这62例患者的临床表现及进行胆道造影检查、腹部B超检查或病理检查的结果均符合急性结石性胆囊炎的临床诊断标准[2]，均存在右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等临床症状及巩膜黄染、腹肌紧张等体征。研究对象的排除标准是：1）存在胆管结石等合并症者。2）有既往腹部手术史者。3）BMI指数超过35%者。4）对手术治疗不耐受者。5）经CT检查，疑似患有Mirizzi综合征或胆囊癌的患者。

1.2 方法

对这62例患者的基线资料进行回顾性的分析，同时结合流行病学资料及医师的临床经验，选取可能导致患者在接受腹腔镜胆囊切除术的过程中转行开腹手术的危险因素，这些危险因素主要包括年龄、性别、白细胞的水平、胆囊炎的发作时间、胆囊壁的厚度及是否存在右上腹肌紧张、胆囊肿大、胆囊颈部结石嵌顿等。经过单因素分析，筛选出导致其在接受腹腔镜胆囊切除术的过程中转行开腹手术的高危因素，然后对这些高危因素进行多因素非条件二项分类Logistic回归分析，最后通过逐步后退排除法进一步对高危因素进行筛选[3]。

1.3 统计学方法

将本次研究中的数据录入到SPSS20.0软件中进行处理，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 进行单因素分析的结果

在这62例接受腹腔镜胆囊切除术的患者中，术中为其转行开腹手术的患者有7例，转行开腹手术的发生率为11.3%。经单因素分析，存在右上腹肌紧张、白细胞水平偏高、胆囊肿大、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊炎的发作时间＞72 h和胆囊壁的厚度≥6 mm是导致急性结石性胆囊炎患者在接受腹腔镜胆囊切除术的过程中转行开腹手术的危险因素（上述危险因素的χ²值依次为6.884、7.219、7.68、8.578、9.469、10.77，P值分别为 0.018、0.022、0.014、0.010、0.005、0.005）。详情见表1。

表1 患者的基线资料与其在接受腹腔镜胆囊切除术的过程中转行开腹手术的相关因素分析[n(%)]

2.2 进行多因素Logistic回归分析的结果

通过进行多因素Logistic回归分析，胆囊炎的发作时间＞72 h、存在胆囊颈部结石嵌顿及胆囊壁的厚度≥6 mm是导致急性结石性胆囊炎患者在接受腹腔镜胆囊切除术的过程中转行开腹手术的独立危险因素（上述独立危险因素的OR 值依次为 2.884、2.306、3.277，P值分别为 0.015、0.014、0.016)。详情见表2。

表2 对导致急性结石性胆囊炎患者在接受腹腔镜胆囊切除术的过程中转行开腹手术危险因素进行多因素Logistic回归分析的结果

3 讨论

在一般情况下，急性结石性胆囊炎患者在发病后的48个小时之内，其病灶仍以水肿为主要表现，较少发生充血及粘连的情况，炎症程度不严重，其Calot三角的解剖结构相对清晰，适合对其施行腹腔镜胆囊切除术，若施术者操作谨慎，一次性完成手术的几率较高[4]。随着该病患者发病时间的延长，其胆囊及其邻近组织的水肿、充血及粘连的程度会逐渐加重，若引流口被嵌顿结石阻塞，还会导致胆囊的压力不断升高[5]，十分不利于腹腔镜胆囊切除术的顺利进行。若患者的发病时间＞72 h，一般建议先对其进行保守治疗，即采用抗感染疗法改善其炎症状态、加快组织粘连的吸收，然后再根据其临床评估结果选择合适的手术时机对其进行手术治疗[6]。此外，有观点认为，患者的胆囊壁过厚会大幅提高对其施行腹腔镜胆囊切除术的难度[7]。

在本次研究选取的62例接受腹腔镜胆囊切除术的急性结石性胆囊炎患者中，术中转行开腹手术的患者有7例，转行开腹手术的发生率为11.3%。右上腹肌紧张、白细胞水平偏高、胆囊肿大、胆囊颈部存在结石嵌顿、胆囊炎的发作时间＞72 h和胆囊壁的厚度≥6 mm是导致急性结石性胆囊炎患者在接受腹腔镜胆囊切除术的过程中转行开腹手术的危险因素，其中胆囊炎的发作时间＞72 h、胆囊颈部存在结石嵌顿及胆囊壁的厚度≥6 mm为独立危险因素。由此可见，对于经实验室检查健康指标不稳定、风险体征较为明显及炎性反应较为严重的患者，建议谨慎为其施行腹腔镜胆囊切除术。

综上所述，上述危险因素的存在会大幅提高施行腹腔镜胆囊切除术的难度及术中转行开腹手术的风险。因此，医师在为此类患者进行术前评估时，需综合分析患者的个体情况，为其制订合理、有效的手术方案，在确保手术效果的同时降低其转行开腹手术的几率。