罗晓亮 傅美丽 杜国平 李志俭 李国华

一、病例资料

患者，男，48岁，因“黑便2 d，呕血2 h”，于2016年12月3日入住南方医科大学顺德医院消化内科。患者缘于2 d前无明显诱因开始解黑色大便，共2次，量约700 g，到外院住院治疗。2016年11月29日外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡(A1期)、胃多发溃疡(A1期)，并行内镜下钛夹止血术+肾上腺素注射硬化止血术。2 h前开始呕吐暗红色血液，共3次，非喷射性，每次量不等(具体不详)，并出现明显头晕、大汗淋漓，由家人送至我院就诊。患者有“慢性肾功能不全(尿毒症期)”病史，定期规律透析治疗。入院查体：脉搏96次/min，血压123/75 mmHg，贫血面容，全身黏膜重度苍白，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/min。辅助检查，血常规：Hb 41 g/L；凝血功能：PT 16.4 s、INR 1.36、APTT 27.2 s；肾功能：肌酐 527.1 μmol/L。急诊胃镜检查示：胃窦多发溃疡，底覆白苔，边缘黏膜充血水肿，十二指肠球部变形，黏膜充血水肿，小弯侧见一溃疡，大小约1.5 cm × 1.2 cm，中央裸露较大血管及顽固性血痂，钛夹未能完全夹闭，见活动性出血(图1)。内镜下予硬化3点及电热活检钳电凝，出血停止，血管消失，无活动性出血(图2)。术后予禁食、艾司奥美拉唑、奥曲肽、矛头蝮蛇血凝酶、维生素K1、补液及对症支持等保守治疗。内镜治疗后24 h患者出现上腹部胀痛不适，程度逐渐加重。急查血常规：Hb 54 g/L；血清胰腺二项：淀粉酶 3 342 U/L、脂肪酶 15 408 U/L。再行胃镜检查示：十二指肠球降交界处见黏膜下血肿，肠腔狭窄变形(图3)。急诊全腹CT提示十二指肠团块状稍高密度影，考虑出血，伴肠周脂肪间隙模糊，大量血性渗出(图4)。为明确十二指肠团块性质，12 h后行全腹增强CT，提示十二指肠壁巨大血肿(图5)。结合患者症状、体征及辅助检查，考虑内镜治疗不当使出血渗入肠壁间导致十二指肠壁血肿，并因巨大血肿压迫十二指肠乳头导致继发急性胰腺炎。患者有尿毒症，凝血功能欠佳，目前无活动性出血，暂不宜行外科手术及介入治疗，继续保守治疗，给予禁食、抗感染及对症支持治疗，给予艾司奥美拉唑、奥曲肽、矛头蝮蛇血凝酶、维生素K1等。2016年12月7日行内镜下多功能胃肠管放置术，以持续负压引流减少胃酸及胆汁对溃疡面的刺激，促进愈合，同时行肠内营养。2016年12月9日行超声内镜检查，示十二指肠球部至降段17 cm，见一不均质低回声或无回声包块绕肠管1/2 ～ 2/3周，来源于黏膜下层，最大截面23.3 mm × 49.7 mm，多普勒扫查该处未见流彩(图6)，结合超声内镜检查，明确血肿来源于黏膜下层，暂无继续出血。2016年12月11日患者腹痛基本缓解，无呕血、黑便，复查淀粉酶 159 U/L、脂肪酶 426 U/L。保守治疗1周及2周后分别复查全腹增强CT，示血肿较前稍缩小，密度较前减低，腹腔积液较前减少(图7、8)。保守治疗3周后，患者已无腹痛，无呕血、黑便等症状，复查血红蛋白稳定，考虑病情稳定，予办理出院。出院1周后门诊复查腹部彩超，未见明显包括及积液，考虑痊愈。

二、讨论

本例患者因十二指肠球部溃疡并出血行内镜下治疗，术后出现十二指肠壁血肿并急性胰腺炎，考虑因内镜止血不当所致。我们认为，患者外院行钛夹止血术并没有把血管完全夹闭，随后再于我院行电凝止血术，上述治疗可能只处理好肠腔面的出血，但因破裂血管没有被完全夹闭使黏膜下仍有出血，渗血逐渐积聚，最终致十二指肠壁巨大血肿形成。随着血肿增大，十二指肠乳头受到压迫，使胰液排出受阻，胰管压力升高，胰管内皮细胞受损，胰腺血循环受影响，导致并发急性胰腺炎。考虑患者有尿毒症，凝血功能欠佳，术后无活动性出血，予保守治疗。但不排除血肿继续增大引起肠梗阻可能，对患者行内镜下多功能胃肠管放置术，以持续负压引流减少胃酸及胆汁对溃疡面的刺激，促进愈合，同时行肠内营养。经保守治疗后，患者最终痊愈。

近年来，随着汽车发展导致的车祸数量增加，十二指肠壁血肿发生有上升的趋势，但以外伤引起为主[1]，医源性十二指肠壁血肿所占比例少，而内镜治疗致十二指肠壁血肿在国内只有零星报道[2]。患者在内镜检查或治疗后出现腹痛时，需警惕十二指肠壁血肿的发生。计算机断层扫描检查不但能早期诊断，而且可以判断血肿的部位、大小、梗阻、周围脏器情况及是否合并穿孔[3]。排除血肿破裂后，一般可保守治疗，预后良好。治疗过程中需注意患者症状、体征及血红蛋白等变化，若发生血肿破裂，应尽快行外科手术或介入治疗。无论是国外或国内，内镜检查或治疗致十二指肠壁血肿的报道较少，因此还需进一步系统的研究以探讨其发生机制和特征。

图1 十二指肠球部溃疡，大小约1.5 cm × 1.2 cm，中央裸露较大血管及顽固性血痂，外院钛夹未能完全夹闭，见活动性出血；图2 内镜下硬化、电凝术，出血停止，血管消失，无活动性出血；图3 十二指肠球降交界处见黏膜下巨大血肿，肠腔狭窄变形；图4 内镜治疗后24 h腹部CT，示十二指肠区见团块状稍高密度影，境界尚清楚，范围约7.5 cm × 5.6 cm，密度欠均匀，CT值约20 ～ 53 HU，肠周脂肪间隙模糊，可见稍低-稍高密度渗出影；图5 术后36 h腹部增强CT，示十二指肠区见团块状等/高混杂密度影，CT值约46 ～ 61 HU，大小约4.6 cm × 6.5 cm × 5.4 cm，范围较前缩小，肠周脂肪间隙模糊，可见稍低-稍高密度渗出影；十二指肠内见致密影，位置较前改变；图6超声内镜示十二指球部至肠降段约17 cm，见一不均质低回声或是无回声包块包绕肠管1/2 ～ 2/3周，来源于黏膜下层，最大截面约23.3 mm × 49.7 mm，多普勒扫查该处未见彩流，考虑血肿；图7 保守治疗1周后复查增强CT示十二指肠降部-水平部见团块状等/高混杂密度影，CT值约44 ～ 60 HU，大小约4.3 cm × 5.2 cm × 4.5 cm，范围较前缩小，密度较前减低；图8 保守治疗2周后复查增强CT示十二指肠降部-水平部见团块状等/高混杂密度影，大小约4.3 cm × 5.2 cm × 4.5 cm，范围同前相似，密度较前减低

(收稿日期：2018-07-19)

(本文编辑：文 静)