刘 畅 彭 刚 邹瑞政

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种除外过量饮酒史等因素却以肝脂肪变(肝脏脂肪过量)为特征出现的代谢性肝病综合征。临床主要包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、相关脂肪性肝纤维化及肝硬化。据全球相关资料统计显示，NAFLD多发于40 ～ 49岁年龄阶段，并呈年轻化趋势发展[1]。研究发现，NASH与胰岛素抵抗、中心性肥胖密切相关[2]。幽门螺杆菌(H.pylori)作为一种革兰氏阴性螺旋杆菌，是全球感染率最高的细菌之一。据我国流行性病学调查显示，我国H.pylori感染在成人中发病率高达40% ～ 60%[3]。由于根除H.pylori可有效减轻胰岛素抵抗，而糖尿病与肥胖均是胰岛素抵抗相关疾病，因此根除H.pylori治疗在2型糖尿病与肥胖中具有一定可行性，H.pylori感染可作为NAFLD发病的一种独立影响因子存在。本次研究旨在进一步证实H.pylori与NAFLD的关系，指导抗H.pylori治疗提供理论依据，现将具体情况报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年8月至2016年8月在本院行体检检查确诊为NAFLD的500例患者，将其纳入A组，另选取同期体检非NAFLD患者500例纳入B组，其中A组男256例，女244例，年龄20 ～ 59岁，平均(46.8 ± 5.1)岁；病程1 ～ 14年，平均(6.3 ± 1.5)年。B组男257例，女243例，年龄21 ～ 60岁，平均(45.9 ± 5.4)岁，病程2 ～ 15年，平均(6.5 ± 1.7)年。其中，肥胖性脂肪肝386例， 糖尿病脂肪肝79例，药物性脂肪肝18例，其他疾病引起的脂肪肝17例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

将A组中375例H.pylori感染的NAFLD患者患者随机分为X组(185例)与Y组(190例)。其中，X组男94例，女91例，年龄20 ～ 55岁，平均(44.3 ± 5.7)岁；病程1 ～ 15年，平均(6.7 ± 1.2)年。Y组男96例，女94例，年龄20 ～ 58岁，平均(45.3 ± 4.9)岁；病程1 ～ 13年，平均(6.1 ± 1.4)年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

二、入选标准

1. 诊断标准

①符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[4]中相关诊断标准；②经腹部彩超诊断提示，肝内管状结构模糊不清，肝脏近场回声强于肾脏，且弥漫性增强，肝脏远场回声逐渐衰减；③NAFLD严重程度分级：肝内管状结构可见，前场回声增强，后场回声衰减不显为轻度，管状结构走行模糊，前场回声增强，后场衰弱为中度，管状结构难以辨认，前场回声明显增强，后场衰减明显或呈无回声区。

2. 纳入标准

①患者无过量饮酒史，且乙醇量摄入 < 20 g/d(男)、 < 10 g/d(女)；②均经尿素[14C]呼气试验进行H.pylori测定；③年龄均在20 ～ 60岁；④病程均 < 15年；⑤本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

3. 排除标准

①具有精神病史及认知功能障碍；②合并严重肾功能衰竭、感染、心脑血管疾病及代谢性疾病等；③合并病毒性肝炎、免疫性和药物性肝病所致的脂肪肝；④严重心、肝、肾、血管不全；⑤近1年内服用任何H2受体拮抗剂、铋剂、抗生素及质子泵抑制剂；⑥肝脏占位等肝脏疾病。

三、测试及治疗方法

1. 体格检查

由经过专业培训的专职人员使用专用仪器常规测量患者身高、体重、腰围等客观指标，体质量指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。

2. 血液生化学检查

检查前一晚禁食8 ～ 12 h，清晨空腹取静脉血，检测空腹血糖(GLU)，血脂：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)。

3.H.pylori检测

测试由经过专业培训的专职人员使用尿素[14C]呼气试验试剂盒(生产厂家：深圳市中核海得威生物科技有限公司，批准文号：国药准字H20000021)测定。检测方法：清晨患者空腹或进食 > 2 h后，利用20 mL凉开水水送服一粒尿素[14C]颗粒后静坐25 min。将一次性吹气管插入二氧化碳吸收剂样品管底部，维持正常呼吸，通过吹气管将气呼入，并持续1 ～ 3 min褪色后停止吹气，若大 > 5 min褪色不全，亦可停止吹气，将吹完气的样品管交有医生检查，测试即可完成。结果判定：根据《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[5]中相关标准，尿素[14C]呼气试验阳性即可诊断H.pylori感染。尿素[14C]呼气试验结果：若CO2含量计数/min > 100即为H.pylori阳性，< 100为H.pylori阴性。

4. 抗H.pylori治疗

Y组患者采用铋剂+质子泵抑制剂(PPI)+2种抗生素四联疗法进行抗H.pylori治疗，即雷贝拉唑(生产厂家：山东新华制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20080683)20 mg/次，2次/d，阿莫西林(生产厂家：广州白云山制药股份有限公司广州白云山制药总厂，批准文号：国药准字H44021518)1.0 g/次，2次/d，呋喃唑酮(生产厂家：山西云鹏制药有限公司，批准文号：国药准字H14023937)0.1 g/次，2次/d，枸橼酸铋钾(生产企业：丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：国药准字H10920098)220 mg/次，2次/d。

X组患者给予常规治疗，单药口服雷贝拉唑20 mg/次，1次/d。两组均以14 d为1个疗程，连续治疗1个疗程。

5. 复查

停药4周后，复查血脂(HDL-C、LDL-C、TC、TG)肝功能(ALT、AST)等血液生化指标，并进行尿素[14C]呼气试验复查。

四、观察指标

1. 观察对比A/B组患者体质量指数BMI、空腹血糖(GLU)，血脂：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)等血液生化学指标情况。其中BMI正常值18.5 ～ 23.9 kg/m2，GLU正常值3.89 ～ 6.1 mmol/L，LDL-C正常值 < 3.12 mmol/L，HDL-C正常值为 < 1.04 mmol/L，TC正常值为3 ～ 5.2 mmol/L，TG正常值为0.57 ～ 1.71 mmol/L，ALT正常值为0 ～ 40 U/L，AST正常值为13 ～ 35 U/L。

2. 对比分析A组/B组患者H.pylori感染发生情况。

3. 记录分析X/Y组患者抗H.pylori治疗前后HDL-C、LDL-C、TC、TG、ALT、AST等血液生化学指标。

4. 观察比较X/Y组患者治疗疗效及H.pylori根除情况。

五、统计方法

结 果

一、 A/B组BMI及血液生化学指标比较

A组BMI、GLU、LDL-C、TC、TG、TBiL、ALB、ALT、AST水平均明显高于B组，而A组HDL-C水平明显低于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

二、 A/B组H.pylori感染发生率比较

A组H.pylori感染率为75.00%(375/500)，B组H.pylori感染率为49.00%(245/500)，A组H.pylori感染率明显高于B组，差异有统计学意义(χ2=71.732，P< 0.001)。

表1 A/B组BMI及血液生化学指标比较

三、 X/Y组血液生化学指标比较

治疗前，X/Y组HDL-C、LDL-C、TC、TG、ALT、AST水平比较差异无统计学意义(P> 0.05)治疗后，X/Y组患者LDL-C、TC、TG、ALT、AST水平较治疗前均明显降低，且Y组LDL-C、TC、TG、ALT、AST水平明显低于X组，差异有统计学意义(P< 0.05)；治疗后，X/Y组HDL-C水平较治疗前均明显上升，且Y组HDL-C水平明显高于X组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

四、X/Y组疗效及H.pylori根除率比较

治疗后，Y组治疗总有效率为97.37%，显著高于X组的71.35%，差异有统计学意义(P< 0.05)；Y组H.pylori根除率为92.11%，显著高于X组的0.00%，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表2 X/Y组BMI及血液生化学指标比较

注：*与治疗前比较，P< 0.05

表3 X/Y组H.pylori根除率及疗效比较 [n(%)]

讨 论

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)属临床常见的应激性、代谢性肝脏损伤性疾病。该病随病情严重程度可发展成为肝衰竭、肝硬化、肝癌等终末期肝病，严重威胁人们的身体健康。近年来，相关数据统计显示，NAFLD在普通人群中发病率约为20% ～ 30%，在不同国家中发病率约为10% ～ 24%[6]。部分研究认为，H.pylori感染与心脑血管、消化系统、自身免疫系统、呼吸系统等疾病密切相关[7]。同时肝胆疾病中，H.pylori感染极易通过奥狄氏括约肌逆行，对肝细胞产生毒性，或通过诱导细胞炎症因子及某些毒力因子产生免疫反应，从而危害邻近肝胃的肝胆道，可能是NAFLD 发展的独立危险因素。H.pylori感染与NAFLD的相关性成为目前研究的重点课题[8]。

NAFLD的形成以脂质代谢紊乱引起肝细胞内脂质过度沉积为必备条件，而有研究发现H.pylori感染极易引起脂质代谢异常[9-10]。同时部分研究认为H.pylori感染多发于老年阶段，是NAFLD代谢综合征肝脏的表现，且H.pylori感染通过增加急性相蛋白及活性氧、类花生酸类物质水平及促炎性细胞因子变化等参与胰岛素抵抗，并具有增加肠道通透性及肝脏脂肪积累的促进作用[11-14]。本次研究结果显示，A组患者BMI、GLU、LDL-C、TC、TG、TBiL、ALB、ALT、AST水平均明显高于B组，而A组患者HDL-C水平明显低于B组；A组H.pylori感染率(75.00%)明显高于B组(49.00%)。结果表明，H.pylori感染与患者的TC、TG、LDL等水平呈呈正相关，符合相关报道。H.pylori感染随肝组织脂肪变程度加重而上升，与NAFLD呈正相关。

目前H.pylori已被WHO组织列入一类致癌源，是慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌等消化系统疾病的致病因素之一[15-16]。同时临床研究发现，H.pylori感染后浸润胃黏膜，若浸润清除不及时，极易产生一种免疫介导，导致促炎性细胞因子扩散，从而在消化系统外其他器官有所表现[17-20]。这些研究为根除阻断肝病进展提供理论依据。本次研究结果显示，治疗后X/Y组LDL-C、TC、TG、ALT、AST水平较治疗前均明显降低，Y组LDL-C、TC、TG、ALT、AST水平明显低于X组；治疗后X/Y组HDL-C水平较治疗前均明显下降，且Y组HDL-C水平明显高于X组；治疗后，Y组治疗总有效率(97.37%)明显高于X组(71.35%)；Y组H.pylori根除率(92.11%)明显高于X组(0.00%)。结果表明，抗H.pylori治疗可有效促进患者血脂、肝功能指标改善，临床疗效及H.pylori根除率提高。

综上所述，NAFLD与H.pylori感染密切相关，针对H.pylori感染NAFLD患者给予抗H.pylori治疗疗效确切，其脂肪肝指数改善明显，H.pylori根除效果较佳，具有临床推广应用价值。