苏海浩　胡兢晶　谭琪琪　伍苑宾　王波

[摘要] 目的 通过调查了解广东省不同地区医疗卫生机构儿童手足口病诊疗服务能力现状，分析存在问题，提出应对建议。 方法 在全省共21个地级市分层随机抽取78所能提供手足口病医疗服务的医疗卫生机构，并对其进行手足口病医疗服务相关内容进行问卷调查，调查时间为2017年6月1日～12月31日，调查内容包括：儿科病床数、儿科医生数、床位医生比、PICU配置情况、手足口病门诊、病房收治数量。 结果 珠三角地区儿科病床数、儿科医生数、PICU设置数明显高于广东其他地区医疗机构，各地区高等级医疗机构普遍高于較低等级机构；而地区间、级别间医疗机构床位医生比、手足口病门诊接诊数量差异较小；珠三角地区医疗机构、高等级医疗机构手足口病住院患者明显高于其他医疗机构。 结论 广东省儿童手足口病服务基本医疗配置存在明显地区性不平衡，珠三角地区医疗机构优于其他地区，而各地区医疗机构承担的基础手足口病医疗服务工作量相近，与不平衡的发展基础形成反差。

[关键词] 广东省；手足口病；医疗服务；现状调查

[中图分类号] R725.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）24-0136-04

Investigation on the status of medical service capabilities of regional hand， foot and mouth disease in Guangdong Province

SU Haihao HU Jingjing TAN Qiqi WU Yuanbin WANG Bo

Department of Pediatrics， Guangdong Women and Children Hospital， Guangzhou 511442， China

[Abstract] Objective To investigate the current situation of children's hand， foot and mouth disease diagnosis and treatment service in medical institutions in different regions of Guangdong Province， to analyze the existing problems， and to propose suggestions for their response. Methods A total of 78 medical and health institutions that can provide hand-foot-mouth disease medical services were randomly selected from 21 prefecture-level cities across the province. Questionnaire surveys were conducted on the medical services related to hand-foot-mouth disease. The survey time was from January 1 to December 31， 2017. The survey included pediatric beds， pediatricians， bed doctor ratio， PICU allocation， hand-foot-mouth disease clinics， and ward admissions. Results The number of paediatric beds， pediatricians， and PICUs in the Pearl River Delta region was significantly higher than that in other areas in Guangdong. The number in high-grade medical institutions in all regions was generally higher than that in lower-grade institutions. The number of bed doctor ratio and hand-foot-and-mouth disease clinics in the inter-regional and inter-level medical institutions differed slightly. The number of inpatients with hand， foot and mouth disease in medical institutions and high-grade medical institutions in the Pearl River Delta region was significantly higher than that of other medical institutions. Conclusion There are obvious regional imbalances in the basic medical treatment of children's hand-foot-mouth disease services in Guangdong Province. The medical institutions in the Pearl River Delta region are superior to other regions. And the medical services performed by the medical institutions in each region are similar in workload， which is contrast to the unbalanced development.

[Key words] Guangdong Province； Hand-foot-mouth disease； Medical service； Status survey

近年我国儿童医疗保健服务能力、儿童健康水平不断提高，婴儿死亡率从2005年的19.0‰下降到了2011年的12.1‰，5岁以下儿童死亡率从2005年的22.5‰下降到了2011年的15.6‰[1]。但一些疾病仍然严重威胁儿童的生命健康。从2008年开始，手足口病流行特点、患病特点出現了重大变化，表现为患病率增高、传染性增强、急危重症增加等。社会对提高儿科手足口病医疗服务水平要求日渐增高[2，3]。本研究对广东省医疗卫生机构进行抽样调查，了解我省不同地区医疗卫生机构儿科基础设置、手足口病诊治基本情况，分析存在的问题，为提高儿科手足口病医疗服务能力提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在全省范围内采用分层抽样法共抽取21个地级市共78所可以提供儿科诊疗服务医疗机构，对儿科基础情况、手足口病相关诊疗服务内容进行问卷调查，并对调查数据进行分析。

1.2 调查方法与内容

设计专门的调查表，举办培训班，对课题参与调查人员进行培训，由课题参与调查人员对78所医疗机构进行调查，填写调查表，并负责质量控制。调查时间为2017年6月1日～12月31日，调查内容包括：儿科医生数量、儿科床位、儿科医师负担床位数、2016年手足口病门诊患者数、2016年手足口病住院患者数、PICU设置情况。

1.3 统计学方法

采用Excel 2007/epidata建立数据库，用SPSS 17.0进行数据统计分析。

2 结果

2.1 调查医疗卫生机构基本情况

本次研究调查78所可以提供儿童手足口病医疗救治服务的医疗机构。这些机构来自全省21个地级市，参考地域与经济社会发展情况[4，5]，21个地级市分为4个地区，分别为珠江三角洲地区（广州、深圳、珠海、佛山、中山、东莞、惠州、江门8市，下称珠三角），粤西地区（湛江、茂名、阳江、云浮4市，下称粤西），粤北地区（韶关、清远、肇庆、河源、梅州5市，下称粤北），粤东地区（汕头、潮州、汕尾、揭阳4市，下称粤东）。其中珠江三角洲地区48间（52.1%），粤西地区9间（11.5%），粤北地区14间（17.9%），粤东7间（9.0%）；按评审级别医院分为三层（级别），其中三级医院41间（52.6%）；二级医院31间（39.7%），一级医院6所（7.7%）。见表1。

2.2 儿科基础人员、床位配置状况

2.2.1 儿科床位数量 床位是提供相关医疗服务的基础之一，直接决定手足口病住院服务提供数量。此次调查各级医疗机构总床位4613张，其中珠三角医院3153张，平均65.7张/医院，粤西514张，平均57.1张/医院，粤北614张，平均43.9张/医院，粤东296张，平均42.3张/医院；三级医院2920张，平均71.2张/医院，二级医院1517张，平均48.9张/医院，一级医院140张，平均23.3张/医院。珠三角地区每医院拥有儿科床位数明显较其他地区高，而粤西作为人口数量仅次于珠三角的地区[6]，其平均床位次之，粤北、东地区再次之；总床位数以及各地区内的不同等级医疗机构平均床位数随等级下降呈明显阶梯状下降。见表2。

2.2.2 儿科医生数量 儿科医生数量是另一个儿童手足口病医疗服务提供数量的决定因素。被调查医疗机构中儿科医生1473名，其中珠三角医院1069名，平均22名/医院，粤西148名，平均16名/医院，粤北161名，平均12名/医院，粤东95名，平均14名/医院；三级医院971名，平均24名/医院，二级医院459名，平均15名/医院，一级医院43名，平均7名/医院。儿科医生数量分布特点与床位的特点相似，珠三角地区明显较其他地区高，粤东、西、北差异较小；总医生数以及各地区内的不同等级医疗机构平均医生数随等级的下降呈明显阶梯状下降。见表3。

2.2.3 床位医生比 床位医生比是医生工作负荷的主要指标之一，医生工作负荷与医疗质量高度相关[7]。其中珠三角医院平均2.9床/医生，粤西3.7床/医生，粤北3.8床/医生，粤东3.1床/医生；三级医院3.0床/医生，二级医院3.4床/医生，一级医院3.3床/医生。床位医生比与基本配置情况出现了反差，各地区医疗机构之间，各级别医疗机构之间差异不大，甚至粤东、西、北、低级别医疗机构比珠三角地区、高级别医疗机构略高。见表4。

2.2.4 PICU设置情况 虽然重症手足口病危重率最近几年有所下降，但一旦出现重症病例，PICU仍是医疗机构保障生命安全最重要和有效的平台[8]。在调查中发现粤东、西、北地区医院PICU配置率低且接近，故将此3地区作为整体的数据进行分析；结果显示珠三角医院PICU配置率达到52.1%，其他地区平均配置率只有36.7%。见表5。

2.3 手足口病医疗服务情况

2.3.1 儿科医生每年接诊手足口病门诊患者数 调查显示珠三角医院69人/年，粤西60人/年，粤北65人/年，粤东66人/年；三级医院69人/年，二级医院68人/年，一级医院40人/年；三个地区就诊患者数差异小，作为手足口病高发地区的珠三角[9]，与其他地区差异小；二、三级医疗机构数量相近，而一级医院门诊负荷明显降低。见表6。

2.3.2 医疗机构手足口病住院年平均人数 珠三角地区157人/医院，粤西82人/医院，粤北61人/医院，粤东91人/医院；三级医院170人/医院，二级医院80人/医院，一级医院31人/医院；珠三角医疗机构、高等级医疗机构手足口病住院病人明显高于其他地区医疗机构、较低等级医疗机构；粤东、西、北地区之间差异不大。见表7。

3 讨论

3.1 人员、床位、PICU配置情况

儿科医生、床位是提供手足口病医疗服务的基础，是所能提供服务数的最重要保证，本次抽样调查结果显示，珠三角地区医疗机构该两项指标均明显优于其他地区，粤东、西、北地区之间数量相近。珠三角是中国经济最发达、人口最密集的地区之一[10]，而其他地区经济发展则较为落后。这些指标因为各地区经济、社会发展的不平衡，常导致地区性失衡，经济发展状况有可能是影响医疗配置的重要因素[11，12]。因为高等级医院承担更多的政府指令性任务和社会职责，有更多的政府、社会投入，行政级别优势使他们的发展优于次一级医疗机构。这些基础配置的不平衡，对已经成为“常见病、多发病”的手足口病诊治，可能产生明显影响。

手足口病多发于儿童，而重症病例危急凶险，PICU成为重症手足口病抢救治疗的最重要平台[8，13]，因此，PICU的设置情况反映了重症手足口病的救治能力。调查结果显示，PICU的设置与上述医生、床位的配置情况相似，珠三角地区优势明显。

总上，在人员、床位以及PICU的配置上，珠三角地区医疗机构的基础更为厚实，而其他各地区相近且落后。对于儿科诊疗服务，不管是一般医疗的提供能力，还是高级的生命支持，珠三角地区均明显领先。

工作负荷与手足口病医疗服务的质量相关[7]。从调查发现，珠三角地区医疗机构、三级医疗机构床位医生比甚至还稍低于其他地区和层级单位。结果有些令人意外，与“大医院”更忙的印象相悖。地区发展不平衡并没有导致儿科医生的工作负荷出现较大的差异，儿科医生同样面临繁重的临床工作。近年频出儿科医生短缺的新闻和报道[14，15]，提示儿科服务提供能力可能存在全区域性不足的情况，这会明显削弱提供手足口病服务能力的基础。

3.2 手足口病医疗服务能力

手足口病诊疗服务主要包括门诊和病房两部分。从门诊就诊人数看，各地区医疗机构之间以及各地区的等级医疗机构之间差异并不大，各单位医疗负荷基本一致。从病房收治患者数来看，珠江三角洲地区医疗机构、高等级医疗机构住院患者明显较多，与门诊情况不一致。病情较重的住院患者可能更愿意或者更需要到医疗设备更好、人员技术更高的医院。不同程度的患者，对医疗服务的需求也出现明显地域性差异。

3.3 手足口病医疗服务能力区域性特点与对策建议

广东省区域性手足口病医疗服务能力特点，有以下几点：（1）人员、床位、PICU等基本配置不平衡，呈现明显的地域性差异，各层级医疗机构亦然；（2）医疗工作负荷各地区（各层级）医疗机构差异小，与地区间不平衡的发展之间形成反差；（3）各地区（各层级）医疗机构手足口病门诊服务负荷量相近；（4）住院患者呈现珠三角地区、高层级医疗机构聚集现象，不同病情程度群体具有不同的医疗需求。

对策建议：（1）平衡发展：对粤东、西、北以及较低层级医疗机构加大投入，在基础的设施、人员、培训、技术、待遇上进行支持，这样才能避免落后地区人才过度流失[16]，吸引优秀医学毕业生以及人才进入。进一步借助政府推行“分级诊疗”、“强基层”的政策春风，促进欠发达地区医疗机构的发展，整体提高手足口病高发的广东省手足口病医疗服务的数量和质量[9]。（2）重点发展：住院患者更愿意到医疗设备好、人员技术高的医院，这是主观的更是客观的医疗需求。广东地域辽阔，而“好医院”集中在珠三角地区，重病患者、危重患者集中或轉运到珠三角，医疗意外风险增大、额外支出增多，不利于满足手足口病不同层次的医疗需求。有必要将部分手足口病定点医院、专家成员设置在欠发达地区地市级的医疗机构（如各地区的三甲医院），并进行重点扶持，快速提高重症手足口病的救治水平，把问题就近解决，降低医疗风险和不必要医疗支出。其次，调查结果可以看到二级医疗机构的床位医生比与门诊平均工作量甚至高于三级医院，二级医疗机构主要是县区级医疗卫生机构，特别是县级医院，这些医院既是基层医院，又是地区的“上级”医院，发挥着承上启下作用[17]；在重点促进地市级的医疗机构发展的同时，积极加强县级医院的建设，增强手足口病的学习，早期识别重症患者，战线前移，根本性减少重症手足口病的发生，减少转运患者。

由此，应最大程度满足儿童手足口病医疗服务数量和质量上的需求。

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（收稿日期：2018-05-14）