■文／崔政坤 刘春华 王莉荣

按照人社部和原国家卫计委的部署安排，北京大学第一医院于2017年6月实现了跨省异地就医直接结算，医保出院患者随之增加。如何缩短出院结算时间，减少异地患者出院后在京时间，提高结算的准确率，避免医保拒付，是医院面临的挑战。因此，医院迫切需要构建高效准确的医保患者出院结算流程。从2017年9月起，北京大学第一医院医保处联合相关部门，优化调整以往医保患者出院结算流程中的关键环节，有效提高了结算效率和准确率。

医保费用结算流程分析

患者出院结算时间是指从患者出院到费用结清的时间段，医院在该时间段主要工作内容包括审核费用和医保系统结算。由于不同医保险种的报销范围和限制不同，为保证患者的费用报销符合医保规定，大部分医院先由医保部门或出院结算部门审核患者的住院费用，经过审核的费用再上传到北京医疗保险系统医疗端子系统（以下简称“医保组件”）进行结算。

以笔者所在的北京大学第一医院为例，由于医生通过电子病历系统下医嘱时，不能选择费用项目应属于医保甲类、乙类或丙类（以下简称“医保属性”）费用，患者出院时系统默认将医保目录内的项目为可报销项目，但实际上如果患者情况不符合医保限制，即使属于医保目录内的项目也不能报销。例如吉非替尼片属于医保目录内药品，根据药品说明书该药品用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，但医保基金支付限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。……