李 由，林 芸*，董虹美

（重庆市妇幼保健院超声科，重庆 401120）

随着二胎政策的全面开放，高龄产妇逐年增加；同时近几年医学助孕、宫腔操作以及盆腔感染的增加，导致异位妊娠的发生率逐年增长[1]。输卵管妊娠作为最常见的异位妊娠（约占95%），是指受精卵在输卵管腔的任何部位着床生长，其中2%～4%发生在输卵管间质部[2]。子宫角妊娠在严格意义上来讲并不属于异位妊娠，发生率约2.56%，由于其发生部位非常接近输卵管间质部，导致两者在早期难以鉴别诊断[3-4]。因此，本文旨在探究应用三维经阴道彩色多普勒超声检查能否提高输卵管间质部妊娠的诊断准确率，对临床治疗起到指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月～2017年12月来我院就诊符合纳入标准的患者共88名，年龄25～40岁，平均31岁。88名患者均有典型停经史，停经时间49～64天，平均56天，66名患者伴有腹痛或阴道不规则出血，其余无明显临床症状。初次妊娠60例，医学助孕19例，有人工流产史28例。88名患者尿或血HCG 检测均呈阳性。纳入标准：①经阴道二维彩超检查诊断为输卵管间质部妊娠或宫角妊娠；②另一医师为该患者行三维经阴道彩色多普勒超声检查；③在我院行手术治疗。

1.2 仪器与方法

采用 GE Voluson E8超声诊断仪行三维经阴道彩色多普勒超声检查，探头选用E8配用的阴道三维容积探头，频率为5～9 MHz。通过经阴道二维彩超检查，动态观察子宫形态、测量宫体大小及宫内膜厚度，同时检测孕囊或包块部位、是否与宫腔相通、双附件情况以及宫腔腹腔是否有积液，得出初步的诊断结果。再行三维经阴道彩色多普勒超声检查，调节X、Y、Z轴，通过仪器图像处理功能重建立体模式，获得子宫体的三维图像。此时重点观察子宫角、孕囊或包块的形态，孕囊或包块是否与宫腔相通，其周边有无肌层环绕，测量包块大小、包块边缘与子宫浆膜层最近距离，随之得出诊断。最后同手术病理诊断结果进行对比。

1.3 统计学分析

数据分析选用SPSS 17.0统计分析软件，计数资料比较选择卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 彩色多普勒超声检查结果

88名患者的彩色多普勒超声结果提示，二维彩超检查诊断输卵管间质部妊娠51例(图a)，宫角妊娠37例（图b）。三维经阴道彩色多普勒超声检查诊断诊断输卵管间质部妊娠48例(图c)，宫角妊娠40例（图d）。

图a（左上）输卵管间质部妊娠二维彩超声成像图b（右上）宫角妊娠二维彩超声成像图c（左下）输卵管间质部妊娠三维超声成像图d（右下）宫角妊娠三维超声成像

2.2 病理结果

术后病理诊断结果显示，88名患者中有50例为输卵管间质部妊娠，38例为宫角妊娠。

2.3 数据分析结果

与手术病理结果相比，二维彩超检查的诊断符合率为76.1%(67/88)，对输卵管间质部妊娠的诊断准确率为78.4% (40/51)，误诊11例，均将宫角妊娠误诊；对宫角妊娠的诊断准确率为73.0%(27/37)，误诊10例，均将输卵管间质部妊娠误诊。而三维经阴道彩色多普勒超声的诊断符合率为95.5%(84/88)，对输卵管间质部妊娠的诊断准确率为97.9%(47/48)，误诊1例，将宫角妊娠误诊；对宫角妊娠的诊断准确率为92.5%(37/40)，误诊3 例，均将输卵管间质部妊娠误诊。以上计数差异有统计学意义(P＜0.05)（表1、表2) 。

表1 2D-TVS和3D-TVS诊断输卵管间质部妊娠例数

表2 2D-TVS和3D-TVS诊断宫角妊娠例数

3 讨 论

输卵管间质部位于近宫角处，即输卵管进入子宫肌层的部分，管腔细小，仅有1～1.2 cm。宫角妊娠指的是受精卵着床于宫腔角部，由于妊娠期子宫体逐渐增大，部分宫角妊娠可向宫腔生长发展成正常妊娠；如若继续向输卵管方向生长，则需临床干预治疗。因此，输卵管间质部妊娠的早期诊断难点在于与宫角妊娠的鉴别。由于子宫角肌层组织较厚，妊娠期间可无明显的临床征象，不易察觉，并且妊娠时间较长才会发生破裂，一般为3 ～ 5个月；同时子宫动脉和卵巢动脉又在子宫角汇集，血运极其丰富。因此，一旦着床于此处的孕囊发生破裂，在极短时间内就能出现腹腔内大出血，如诊断治疗不及时，容易导致失血性休克从而危及孕妇生命，其中输卵管间质部妊娠的死亡率可达2.5%[5-6]。因此，输卵管间质部妊娠的早期鉴别诊断能够有效降低死亡率，对临床及时治疗起到了关键的指导作用。

输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的主要鉴别点在于孕囊是否与宫腔相同。常规的二维彩超检查作为首选的影像学检查方式，能大致观测孕囊着床位置，从纵、矢状切面来动态观测宫体、宫腔及宫角的大小形态，而无法采集子宫冠状切面的影像资料。但是输卵管间质部与宫腔的关系主要在子宫冠状切面上观察，因此常规的超声检查对二者的鉴别诊断较为困难，容易造成漏诊、误诊，准确率较低。三维经阴道彩色多普勒超声能够将子宫的冠状面、纵切面及矢状面这三个切面同时展现在屏幕上动态观察分析。与此同时，通过调节移动X、Y、Z轴平移或旋转扫查各个切面，多角度、多层次反映子宫形态大小、宫腔全貌以及子宫角部和内膜形成的倒三角形；不仅如此，更能在同一切面将输卵管间质部与子宫腔同时显示，动态观察宫壁与宫腔之间的分界、妊娠灶周边的肌层变化，直观判断孕囊的着床部位，准确辨别其与输卵管间质部、子宫角和宫腔的关系[7-8]。

国内外学者研究认为，间质部妊娠和宫角妊娠的鉴别诊断在于是否有完整的肌层组织围绕在孕囊周边。间质部妊娠周边基本无明显肌层包围或存在极薄且间断的肌层组织围绕；而当孕囊周边包绕着连续且厚度＜8 mm的肌层组织时，则可诊断为宫角妊娠[9-10]。这与本次研究相符，在三维经阴道彩色多普勒超声确诊的47例输卵管间质部妊娠中，有43例孕囊距浆膜层的距离小于3 mm；而在37例宫角妊娠中，有28例孕囊距浆膜层的距离约3～8 mm，4例孕囊距浆膜层的距离小于3 mm。由于宫角解剖位置较为特殊，而二维彩超又存在一定的局限性，这些都导致其无法准确观察孕囊周边肌层的连续性，更无法正确测量周边肌层的厚度。而三维经阴道彩色多普勒超声能够在子宫的冠状切面上清晰显示孕囊外周肌层回声改变，获得准确的数据。因此，三维经阴道彩色多普勒超声可作为二维彩色多普勒超声检查的补充，更立体、清晰的显示宫腔形态及病灶部位，精确测量病灶大小、其周边到子宫浆膜层的距离，让诊断达到量化，不仅提高了诊断的准确度，同时指导临床选择最佳的治疗方式。

在本研究88例病例中，三维经阴道彩色多普勒超声检查对输卵管间质部妊娠诊断的准确度为97.9%，对宫角妊娠的的准确度为92.5%；而常规二维彩色多普勒超声检查对其的准确度分别为78.4%、73.0%。研究表明，三维经阴道彩色多普勒超声对输卵管间质部妊娠的鉴别诊断正确率明显高于常规二维彩色多普勒超声（P＜0.05），其差异具有统计学意义。这与Araujo[11]、Izquierdo[12]等研究结果一致。

综上所述，三维经阴道彩色多普勒超声能够多切面立体显示病灶与宫腔的空间关系，弥补了常规二维彩色多普勒超声单切面诊断的不足，从而提高输卵管间质部妊娠的诊断准确率，有助于临床及时选择正确的治疗方式。