拜如霞，陈桂仙*

（云南省第一人民医院，昆明理工大学附属昆华医院生殖科，云南 昆明 650000）

妇女绝经后，由于卵巢功能衰退，体内雌激素分泌减少，生殖器官不可避免的会日渐萎缩，阴道粘膜变薄充血，粘液分泌少，宫颈管弹性差，可造成宫内节育器（IUD）取出困难。加上绝经后妇女畏忌取环，至绝经后环长期存于宫腔内，使取环更加困难。对90例绝经后IUD取出困难者使用雌三醇软膏联合米索前列醇阴道局部用药，获得理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月～2018年6月到门诊要求取环的已绝经妇女90例作为研究对象，年龄50～73岁，均安放金属环，放置年限10～30年；其中有10例为在其他医院取环失败者。妇科检查及白带常规正常，环通过B超检测后，证实其在宫腔内，所有患者都没有过敏史及心、肝、肾疾病。没有米索前列醇的应用禁忌症，比如哮喘、青光眼、癫痫等疾病。患者随机分成3组。

1.2 药物

北京紫竹药业有限公司生产的米索前列醇片，南京欧加农制药有限公司生产的雌三醇乳膏。

1.3 方法

1.3.1 研究方法

A组取环前一周开始阴道局部用雌三醇软膏，每晚1次加术前2小时米索前列醇200 ug阴道穹隆上药；B组仅术前2小时米索列醇200 ug阴道穹隆上药；C组取环前一周开始阴道局部用雌三醇软膏，每晚1次，手术过程中配合使用取环钳、探针，切忌暴力操作，避免对子宫及宫颈产生不必要的损伤。

三组患者术中操作时常规消毒后于宫颈外缘相距2 mm处给予注射浓度为2%的碳酸利多卡因注射液2 mL进行局部麻醉，麻醉实施后开始取环。对三组绝经后妇女的疼痛程度、宫颈扩张程度以及取环效果分别进行详细的记录并比较。

1.3.2 效果判断标准

（1）选用视觉模拟评分法（VAS）对患者的疼痛程度进行评定，分值越高表示疼痛越剧烈，结合患者感受决定分值。无痛为0分；轻度疼痛用1～3分表示；中度疼痛用4～7分表示；重度疼痛用8～10分表示[1]。

（2）宫颈软化程度的评定分为优、良、差三个等级。优：宫颈松弛，有很好的软化效果，不用实施扩张，宫颈内口能够在没有阻力的情况下进出5号宫颈扩张器；良：部分宫颈软化，宫颈内口能够在没有阻力的情况下进出探针；差：宫口没有松弛、软化，宫颈内口不能顺利进入探针，需扩张宫颈，选择由小到大的宫颈扩张器依次进行扩张。

（3）手术成功判定标准分为顺利、困难以及失败三个标准。顺利：取环进展无碍，取出的环无变形、断裂且完整无缺，患者未感到明显疼痛；困难：取环时遇到较大阻力，需要对宫颈扩张后抽拉或搔刮，并配合取环钳方可取出，患者会伴有轻度疼痛，但在耐受范围内；失败：没有将环取出。

（4）药物不良反应：患者在用药后出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐等不良胃肠道反应，或者存在阴道出血的状况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用x2检验，以P＜0.05为差有统计学意义。

2 结 果

术后，A组患者宫口松弛，皆存在不同程度的宫颈软化，取环容易，取环花费较短时间，仅1例由于存在嵌顿情况，扩张宫颈口后顺利取出，患者未出现明显疼痛（100%）。B组取环相对容易，宫颈软化效果好，取环时间短，感下腹疼痛，可忍受，宫颈扩张优良率83.33%。C组5例扩宫口困难，取环难度大，患者疼痛明显，宫颈扩张优良率66.67%，三组取环成功率（100%）。取环术中各组均无明显不良反应，取环顺利。3组术中出血量2～6 mL，手术时间为3～9分钟均无统计学意义。见表1。研究中发现，A组、C组患者中阴道粘膜无充血，粘液量多，阴道弹性较好。部分患者长期尿频、尿急症状明显改善，生活质量较前改善。

表1 三组绝育妇女取环情况分析[n（%）]

3 讨 论

妇女绝经后其体内雌激素会出现非常明显的下降情况，加速了机体的衰老进程，生殖器官的萎缩程度也会随之进一步加剧[2]。宫颈组织的弹性会越来越差，变得更加坚硬，同时宫颈管也会进一步变得狭窄，容受性也随之逐渐降低，甚至会出现宫颈粘连的状况，宫颈内口紧闭，扩张难度大，增加了机械阻力，不利于取环手术的顺利实施，加大了取环手术失败的风险。相关研究显示，对宫颈实施机械硬性扩张，在很大程度上可能会造成宫颈组织撕裂，特别是对于宫颈弹性相对较差的绝经妇女，造成损伤的风险会更大[3]。

近年来，人流钳刮术普遍选择联合使用米索前列醇以及米非司酮的方案，操作简便，安全有效，同时对于流产后出血也有着很好的预防效果，也有用于取器的报道。宫内节育器是我国妇女最常用的节育方法，按不同的类型有一定的安放年限，如塑料袋铜环为5～7年，不锈钢金属环为10～15年等。但有不少妇女放节育器已≥20年而未取出，因为这些妇女对带环已适应，身体健康，愿意长期带环。部分妇女甚至一直带环到绝经期后多年，最终致使取器困难。作为医务人员，一方面应大力宣传宫内节育器应在绝经后半年内取出，以免绝经过久，子宫萎缩而不易操作；另一方面，对绝经期取器困难者，可以先使用药物。米索前列醇是前列腺素E．的一种衍生物，其作用机制主要是通过对宫颈内胶原纤维的有效降解，同时通过促进细胞中弹力蛋白酶以及胶原蛋白酶的释放，从而达到降低宫颈组织硬度、松解组织结构的效果，短时间内即可实现软化、扩张宫颈的目的[4]。此次研究中对患者术前使用米索前列醇，正是利用了这一作用机制，使患者软化后宫颈的顺应性以及弹性均有所增加，术中阻力以及对患者造成的机械性损伤都随之大大降低，减轻了受术者的痛苦，此结论与王爱平[5]等人研究结果相符。本文给药途径为阴道局部用药，方法简便，易被接受，避免了口服时发生的药效丢失的情况，同时经阴道用药还有着生物利用度高的特点，会发挥出更强、更快、更持久的作用，从而起到良好的软化宫颈的效果。阴道局部使用雌三醇乳膏能够使绝经妇女宫颈弹性有效增加，宫颈扩张更加容易，有效避免了出现过多的损伤，降低感染力。米索前列醇能进一步软化宫颈。二者协同作用，可使宫颈更加软化、宫口扩张、取器时不需扩宫颈，使手术者遭受的痛苦大大减少，同时取器成功率也随之有效提升。阴道给药可以显著減少胃肠道不良反应，使用方便，患者易于接受，徝得推广应用。