陈 澄，肖春梅*，冉素真

（重庆市妇幼保健院超声科，重庆 400021）

随着剖宫产率的逐年提高，剖宫产术后子宫切口妊娠(CSP,Cearean Scar Pregnancy)发病率也逐年提高。CSP为孕囊种植在先前的剖宫产疤痕处子宫内膜腔之外的妊娠，是剖宫产的远期并发症之一，及时正确的对子宫切口妊娠作出诊断，有助于降低切口妊娠并发症如严重出血及子宫破裂的概率。本研究回顾性分析我院2017年1月至2018年7月CSP患者的阴道二维及三维超声图像，探讨经阴道二维超声联合三维超声对剖宫产术后切口妊娠的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组患者均为2017年1月～2018年7月重庆市妇幼保健院手术诊断剖宫产术后切口妊娠的患者，共69例，患者平均年龄32.35±4.45岁，平均停经时间48.73±9.74天。纳入标准：①有剖宫产史；②血人绒毛膜促性腺激素阳性；③手术诊断为剖宫产术后子宫切口妊娠患者；④所有超声检查前均经患者知情同意后进行。排除标准：①未行手术患者；②临床资料不明确的患者；③无法确诊为剖宫产术后切口妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1 超声仪器设备

所有患者采用GE VOLUSION E8超声诊断仪、GE VOLUSION S8，使用二维探头IC5-9-D、IC9-RS,三维容积探头RIC5-9-D,进行超声检查。经阴道超声检查前嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头套取无菌避孕套，所有CSP患者数据均由2名以上医师共同诊断，

1.2.2 检查内容

观察整体子宫、双附件、盆腔情况；观察孕囊或包块的位置，绒毛膜版的位置、切口处肌层的厚度，孕囊是否伸入肌层中；孕囊的大小，形态，有无卵黄囊和胚芽胎心，胚芽的长度；运用彩色多普勒观察孕囊或包块的与前壁肌层切口间的血流信号，运用三维超声观察孕囊下缘与切口间的关系，是否成角伸入切口处肌层。

1.3 诊断标准经阴道超声诊断

①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；④彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号[1]。

1.4 观察指标

统计分析患者的基本资料，包括姓名、年龄、停经时间、距前一次剖宫产后时间，声像图特征（切口处肌层厚度）、手术情况及病理诊断。

1.5 研究分组

根据手术结果分为手术结果符合组及手术结果不符合组；根据切口处的肌层厚度分为仅见浆膜层或浆膜层中断组、0～1 mm组、1～2 mm组、＞2 mm组。

1.6 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件，计数资料以率表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结 果

二维合并三维超声诊断符合率为96.20%，高于二维超声诊断符合率87.34%，两者差异有统计学意义；在子宫前壁肌层厚度＜2mm时，二维超声诊断与二维合并三维超声诊断符合率相同；在子宫前壁肌层厚度＞2mm时，二维合并三维超声诊断符合率为97.56%，高于二维超声诊断符合率80.49%，两者差异有统计学意义。见表1。

表1 二维超声及二维联合三维超声在不同肌层厚度下的诊断结果

3 讨 论

剖宫产后子宫切口妊娠是一种较为罕见的异位妊娠，为孕囊种植在先前的剖宫产疤痕处子宫内膜腔之外的妊娠。由于剖宫产术使子宫内膜的局部损伤导致纤维化、血管化不良和愈合不完全，使子宫内膜和子宫肌层破裂，剖宫产疤痕和子宫内膜腔之间形成微管状通道，使妊娠囊易于植入[2]。在过去30年由于剖宫产率的增加子宫切口妊娠发病率不断增加，但由于一些技术和经验的原因导致超声诊断延迟或者误诊，最终导致了子宫破裂或者子宫切除的严重后果。

在孕妇早孕期时，若子宫腔下部看到妊娠囊，可能难以区分难免流产、宫颈妊娠和子宫切口妊娠，因为这三种情况都可能存在有或没有疼痛的阴道出血。而对子宫切口妊娠延迟诊断或漏诊可能会使治疗策略的不同，从而导致孕妇子宫破裂或子宫切除的严重后果[3]。经阴道超声有助于区分以上三种妊娠情况，检察前通过询问临床病史是否有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，检查中通过观察妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断来和难免流产相鉴别；通过观察妊娠囊是否主要存在于宫颈管内及前壁下段切口处健康肌层的厚度以及妊娠囊血供是否来源于宫颈来与宫颈妊娠相鉴别[1][3]。

Moschos等人强调了在妊娠早期经阴道二维超声检查中定量生物测量的重要性。他们得出结论，如果从滋养细胞边界到子宫浆膜的最小距离＜5 mm，对于确定剖腹产瘢痕妊娠具有高度预测性[4]。基本上，当超声波证明妊娠囊植入子宫前壁下段并且伴有子宫肌层裂开的证据时，可以确诊[5]。本研究中，子宫前壁下段切口处肌层厚度＜2 mm各组诊断符合率相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因可能在于经阴道二维超声可以清晰的显示妊娠囊的位置、与切口的关系，准确测量前壁下段切口处健康肌层的厚度，彩色多普勒可以显示病变处的血供来源，从而对子宫切口妊娠作出一个初步的判断。而当子宫前壁下段切口处肌层＞2 mm，二维联合三维超声诊断符合率为97.6%，高于二维超声诊断符合率80.5%，两者有统计学差异（P＜0.05）；分析原因：切口处剩余肌层相对较厚，二维超声对判断子宫肌层是否裂开有一定困难，并且二维超声无法更直观的判断整个孕囊的空间位置，是否仅在某一切面植入了肌层，同时对早期绒毛膜板位置的判定也不清晰；而经阴道三维超声检查可以立体全方位分析孕囊的空间位置，判断孕囊各个切面与肌层的关系，判断绒毛膜板的空间位置及与切口有无关系，从而提高诊断准确性[6]。如[图1]所示，

图1 同一病例二维及三维超声图像

二维超声显示孕囊下缘与切口关系密切，但并未显示切口处肌层有连续性断裂，且无法判定孕囊下缘是否植入切口处肌层，而三维超声较清晰地显示切口处肌层有连续性中断，孕囊下缘位于断裂的肌层处，提高了诊断切口妊娠的可信度。本次研究显示，二维超声可以诊断80%以上的切口妊娠，但对于子宫前壁下段切口处肌层厚度大于2mm的切口妊娠二维超声对于妊娠囊是否深入子宫肌层没有三维超声更直观和立体，无法更精确的判断妊娠囊是否植入肌层。2、二维超声判定妊娠囊周围的绒毛组织没有三维超声直观，三维超声可以较为清楚的显示绒毛组织存在于子宫切口肌层处。

但我们必须要注意的是，由于现在对子宫切口妊娠的意识有提高，目前也存在着过度诊断的情况，在我们整理数据时也发现一些首次二维超声诊断怀疑子宫切口妊娠，经三维超声复查排除切口妊娠的病例，分析原因可能有如下几点：①首次诊断的医生经验欠缺，对于切口妊娠过于谨慎，担心漏诊。②某些孕囊较大病例，二维超声看到孕囊下缘位于切口处，且切口处肌层较薄，但不能更清楚的显示孕囊是否伸入子宫疤痕的肌层处，此时宁愿过渡诊断，也不愿漏诊。

综上所述，当我们使用二维超声对子宫肌层裂开和剖宫产切口处妊娠植入诊断产生疑问时，可以通过二维合并三维多普勒超声进一步证实妊娠囊是否植入在子宫切口肌层处。