周 露

(开平市中医院医务股病案室 开平 529300)

随着我国经济水平不断提高，人民群众生活水平提高，饮食习惯及生活习惯的改变，近年来肛门直肠疾病发病率较高，尤其是混合痔、肛瘘、肛周脓肿发病率日益增高。我院是当地唯一二甲级中医院，而肛肠科是我院重点专科，床位周转率和使用率一直较高。首页手术操作填写是病案的核心[1]，是医院疾病分类统计及其它数据统计原始数据的来源，如果手术名称书写不规范、手术操作选择错误将直接影响分类编码的准确性[2～3]。为此，笔者随机抽取2017年1月～2017年9月肛肠科手术病案200份，对首页手术操作填写质量进行评价，分析书写缺陷发生的原因，提出改进措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2017年1月～2017年9月肛肠科手术病案200份，疾病类型分别为混合痔149例、肛瘘26例、肛裂3例、肛周脓肿20例、直肠乳头状瘤2例。其中男性109例，女性91例，年龄14～85岁，平均年龄(46.67±1.44)岁。

1.2 研究方法

以首页手术操作填写规范和ICD-9-CM-3 分类编码原则为标准[4]，查对原始病案，对手术操作填写不规范病案种类、数量构成比例进行分类统计。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

200份病案首页中出现书写缺陷102份，其中手术名称、基本情况漏填构成比例分别为31.37%、27.45%，明显高于其它缺陷，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 肛肠科病案首页信息填写质量分析

缺陷类型份数构成比例手术名称不准确3231.37%*基本情况漏填2827.45%*手术部位填写不明确1615.69%术式不明确1514.71%有手术操作但填写遗漏87.84%主要手术操作选择错误32.94%缺陷病例总数102100%

注：*和其它缺陷比较，P<0.05。

3 讨论

医院质量管理数据上报系统(Hospital Quality Monitoring system，HQMS)是由卫生部医管司发布的[5～6]，目的在于综合运用计算机软件与网络技术，掌握和审核医院各种医疗过程信息，使其符合卫生部上报标准，以利于医院快捷、方便地完成数据上报[7～8]。我院按照卫生部医管司数据对接要求，结合我院实际升级了病案首页，开发并补充了软件，增加了部分内容，使系统更加符合医院实际工作需求。病案首页中患者基本信息是办理住院手续时由门诊填写，诊断、手术及治疗信息由临床医师填写，并编毕码，质控医师项目填写完毕后生成病案首页。如果病案首页手术操作填写不准确，内容错漏将直接影响分类编码的准确性，因此，提高病案首页手术操作填写质量十分重要。近年来肛门直肠疾病发病率较高，我院肛肠科床位周转率和使用率一直较高，在全院处于领先地位，因此，笔者随机抽取肛肠科病案200份，对首页手术操作填写质量进行分析，提出针对性的改进措施。

3.1 病案首页质量分析

从抽检的200份肛肠科病案首页检查显示，共出现手术操作填写缺陷102份，其中以手术名称不准确和基本情况漏填发生率最高，分别占31.37%和27.45%；其次是手术部位填写不明确、术式不明确，分别占15.69%、14.71%。通过调查发现，上述填写缺陷出现的原因如下：(1)手术名称不准确：原因主要是临床医师对病案首页手术分类编码的重要性认识不足。目前我院手术操作分类采用国际疾病分类ICD-9-CM-3(第九版临床修订本第三卷)，部分名称与临床医师长期书写的手术名称存在一些差异，而医师对病案首页准确性和重要性认知不足，在填写病案首页时应付了事，或不认真填写，出现手术名称填写缺陷，特别是医师有各自的书写习惯，加之肛肠手术的名称标准化程度不高，易出现五花八门的手术名称。(2)基本情况漏填：如是否择期手术等项目漏填，原因主要是医师对病案首页准确性和重要性认知不足，在填写病案首页时应付了事，或不认真填写。(3)手术部位及术式不明确：主要原因是知识缺乏。我院肛肠科医师多为年轻医生，他们在院校学习时未触及分类编码相关知识，参加住院医师培训时也无相关内容，因此在病案首页填写时容易沿用传统的手术名称，或实际术式与手术名称不符，或多个部位手术未分开记录等等情况。如果编码员不认真阅读病案，易导致编码错误。(4)有手术操作但填写遗漏：主要原因是各级医师对病案首页手术操作填写的重要性认识不足，填写首页时粗心大意，未能认真回顾病历，以致有手术操作而首页无填写。(5)主要手术操作选择错误：此种错误占本次检出缺陷病历的2.94%，而病案的首页填写的主要手术操作应是患者本次住院期间医疗风险大、花费医疗资源最多、难度最大的手术操作，如果医师习惯于按手术时间先后顺序填写，就容易出现主要手术操作选择错误。

3.2 改进措施

手术分类编码的作用一方面是便于医院管理，数据上报和医疗付费，便于医院统计和教学科研病案资料检索，另一方面可用于采用疾病分类ICD-10 和手术操作分类ICD-9-CM-3，目前已成为评价医院技术水平、医疗质量的重要资料来源，也是医院等级评审标准中的一项核心条款。而正确的手术编码很大程度上依赖于临床医师正确的首页填写，通过本次抽查发现，肛肠科病案首页填写存在较大问题，不仅说明该科室全员对病案管理认识不足，在病案填写和检查时均未认真阅读，折射到全院可能也存在类似的问题，因此采取必要的措施提高病案首页填写质量十分必要。

首先应制定病案管理规范和标准操作规程。其次，提高认知，分期分批对临床医师进行培训，让临床医师知道按规范填写病案手术名称，完整录入患者基本信息是准确编码的基础，是医院对患者疾病进行诊断，记录疾病治疗、转归，各种检查等医疗活动过程的总结，准确规范填写首页手术操作相关信息，是准确编码的基础，不仅反映医院医疗服务质量，也是探索疾病规律及出现医疗纠纷时处理的法律依据。在提高认识的同时对临床医师进行病案首页填写操作规程的培训，提高临床医师本专业的手术操作分类编码知识和病案填写相关知识，增强责任心和质量意识，在病案首页填写时认真负责，全面仔细地填写病案首页，减少首页手术操作名称的错填、漏填、不规范填写等问题。第三，加强质量控制，对编码员进行临床相关知识的培训，学习和了解临床新的诊疗技术和手术方法。由于病案首页内容填写内容多，涉及的人员也多，因此加强质控，建立循环把关机制十分重要，一方面可以环环把关，发现问题及时反馈、及时修改，同时病案首页层层检查，各科室病案首页先由科室质控医师严格把关，仔细核对每份出院病案首页，如发现有手术操作填写错漏的及时纠正和填写，从源头上改善病案首页的填写质量；第二步由医院编码员、病案质量检查人员对病案首页进行核查，发现问题及时与科室质控医师和临床医师沟通，督促及时修改，并针对普遍存在的问题进行全院通报。最后，制定一定的奖惩措施，将病案首页手术操作填写质量作为病案考核的内容之一，并规定病案首页缺陷的修改时限。

综上所述，病案是医院对患者疾病进行诊断，记录疾病治疗、转归，各种检查等医疗活动过程的总结，也是对患者治疗期间采集到的资料加以整理、归纳，不仅是按规定的要求和格式书写的医疗档案，也是探索疾病规律及出现医疗纠纷时处理的法律依据。通过对肛肠科病案首页填写质量的分析发现目前我院病案的填写质量不容乐观，存在一定的问题，因此要求各级医务人员提高认识，按要求逐项认真填写，同时加强质控审核，以提高病案首页填写的准确性，提高医疗信息质量。