陈凤丹 吕杰强 秦 洁 夏秋霞

(浙江省瑞安市温州医科大学附属第三医院 瑞安 325200)

宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗该疾病的标准方案[1]，但患者术后复发率较高，国内报道[2～3]复发率约为15.4%～44.8%，中重度患者复发率更高。近年报道[4]提示子宫球囊支架、球囊导尿管均能够有效预防再粘连，但仍缺乏针对性对比两项措施优劣的报道。本研究拟纳入80例中重度宫腔粘连患者，通过随机对照研究探讨子宫球囊支架与球囊导尿管对预防再粘连的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年6月～2017年10月接受并施予宫腔镜冷刀分离术的80例中重度宫腔粘连患者分为A、B两组。A组：40例，年龄21～41岁，平均(29.75±4.45)岁；闭经11例，经量减少29例；中度宫腔粘连27例、重度宫腔粘连13例；34例因宫腔操作发生宫腔粘连，其中自然流产清宫21例，早孕人流术10例，中孕引产2例，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后1例；周期性腹痛18例；不孕12例。B组：40例，年龄22～41岁，平均(29.25±4.37)岁；闭经13例，经量减少27例；中度宫腔粘连29例、重度宫腔粘连11例；35例因宫腔操作发生宫腔粘连，其中自然流产清宫23例，早孕人流术8例，中孕引产3例，药流后清宫1例；周期性腹痛20例；不孕13例。两组年龄、病情等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

(1)手术方案：所有患者均接受宫腔镜冷刀分离术治疗。术前接受盆腔彩超、白带检查、宫腔镜检查等。对有月经患者，在月经干净后2～5d内进行手术，闭经者不限时间。术前3d冲洗阴道，术前2h后穹隆置米索前列醇200μg(仅用于疤痕子宫或生育患者，排除高血压患者)。患者取膀胱截石位，接受静脉麻醉，首先以B超明确宫腔深浅，置入用卡尔史托斯内窥镜(上海)有限公司生产的2.9mm、免扩宫BETTOCCHIR宫腔镜，采用非能量器械，如精细剪刀进行冷分离操作，手术以恢复宫腔形态为理想目标，A组7例、B组8例由于重度粘连难以恢复宫腔形态，以宫腔尚未恢复正常但穿孔风险明显增高为终点。(2)预防再粘连方案：A组宫腔内放置子宫球囊支架(名称：球囊子宫支架；厂家：库克(中国)医疗贸易有限公司；型号：G17080；球囊直径3.0cm、长度2.8cm、导管9.0Fr、注射器5ml)，内注入生理盐水3～5mL，于术后7d来院并取出支架。B组宫腔内放置16号橡胶导尿管(名称：双腔标准型，一次性使用超滑导尿管厂家：广州维力医疗器械股份有限公司；型号：14FR、注射器5ml)，减去球囊顶端导管部分，以免弯折影响宫腔内支撑，内注入生理盐水3～5mL，术后隔日给予阴道碘伏擦洗预防上行感染，导尿管持续放置1周，术后7d取出球囊。两组所有患者均在上述基础上接受人工周期治疗，术后第2日起口服芬吗通(荷兰Abbott Biologicals B.V.生产，批准文号H20150346)，用药方案参考说明书，前14d口服砖红色片(雌二醇2mg)，后14d口服淡黄色片(雌二醇2mg/地屈孕酮片10mg)，28d为1个疗程，持续用药2个疗程。(3)其它术后辅助治疗：两组患者均应用抗生素预防感染，持续2d。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者的本次治疗效果。评价标准：治愈：治疗1个月后复查宫腔镜，宫腔呈现正常形态，内膜表面光滑，双侧输卵管开口清晰可见，经量恢复至正常月经量状态；有效：治疗1个月后复查宫腔镜，宫腔较分离前明显增大，但仍可见有部分粘连，月经量恢复，但比正常月经量稍减少；无效：治疗1个月后复查宫腔镜，粘连程度无改善，月经未恢复或症状无改善。(2)术后3、6个月复查B超子宫内膜情况，统计再粘连发生情况、周期性腹痛改善情况。其中再粘连指宫腔镜复查可见粘连，而不具体划分粘连程度；周期性腹痛改善效果以患者主诉为准。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0处理数据，等级分布资料计算构成比，采用秩和检验；计量资料计算构成比，采用χ2检验及Fisher确切概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后1个月宫腔镜复查情况比较

A组宫腔镜结果提示正常32例，异常8例，宫腔镜复查正常率是80.00%；B组宫腔镜复查结果提示正常34例，异常2例，宫腔镜复查正常率是85.00%。两组对比无显著差异(P>0.05)。

2.2 两组术后B超复查子宫内膜厚度情况对比

A组术后3个月、6个月的子宫内膜厚度分别是(4.88±2.66)mm、(7.55±1.34)mm；B组分别是(4.86±2.64)mm、(7.58±1.35)mm。两组对比无明显差异(P>0.05)。

2.3 两组患者的疗效对比

A组治疗总有效率与B组对比无差异，P>0.05，见表1。

表1 两组患者临床疗效对比[n(%)]

组别(n)治愈有效无效治疗总有效率(%)A组(40)19(47.50)12(30.00)9(22.50)31(77.50)B组(40)17(42.50)13(32.50)10(25.00)30(75.00)Z-0.429P0.668

2.4 两组患者术后3个月周期性腹痛与月经周期改善情况

A组18例周期性腹痛患者，术后3个月15例腹痛消失，3例仍存在周期性腹痛，但腹痛较术前轻；A组患者平均月经周期是(26.05±2.00)d。B组20例周期性腹痛患者，术后18例腹痛消失，2例仍存在周期性腹痛，但腹痛较术前轻；B组平均月经周期是(26.08±1.95)d。两组对比无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组再粘连发生情况

两组术后1个月、3个月与6个月的宫腔再粘连率比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组再粘连发生情况[n(%)]

组别(n)确诊再粘连时间术后1个月术后3个月术后6个月总再粘连率A组(40)15(37.50)6(15.00)3(7.50)21(52.50)B组(40)16(40.00)7(17.50)2(5.00)25(57.50)χ20.0530.092-0.818P0.8180.7621.0000.366

3 讨论

宫腔粘连较为常见，严重影响患者生活质量，宫腔镜分离术是治疗中重度宫腔粘连的重要方案，但患者术后再粘连率仍较高[5]。A组患者采用子宫球囊支架预防再粘连，术后3个月复查显示治疗痊愈率+有效率77.50%，总再粘连率52.50%，提示该方案有一定应用价值，但患者术后再粘连发生率仍较高。这是因为本研究纳入患者均为中重度患者，其子宫内膜基底层均受破坏严重，正常子宫内膜残存较少，雌激素对其作用效果较差，因此子宫内膜生长缓慢，难以在术后1周内得到有效恢复，因此容易出现再粘连[6～7]。

本研究B组患者采用球囊导尿管预防再粘连，与A组对比显示，两组术后3个月临床疗效、术后再粘连发生情况等均相似，提示球囊导尿管可能是子宫球囊支架的可靠替代品。既往针对球囊导尿管的报道也提示其能够有效预防再粘连。本研究对患者持续随访6个月，显示两组周期性腹痛改善效果及妊娠率均接近，也说明两种方案能够获得相似的预后。但两组妊娠率均低于同类研究[8]，可能是因为患者病情较重、随访时间较短，提示仍需对患者进行长期随访。

综上，对中重度宫腔粘连患者，在宫腔镜冷刀分离术后放置球囊导尿管能获得与放置子宫球囊支架相近的疗效及再粘连预防效果。