郭亮 王晶晶

摘要：目的：通过分析医患沟通记录缺陷的类型、频率，查找原因并提出对策，提升医师综合素质。方法：依据原卫生部《病历书写基本规范（2010版）》、《电子病历基本规范（试行）》、河南省卫生计生委《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》及医疗核心制度的工作要求，抽检病历中医患沟通的完成质量。结果：抽检某院某月归档病历1266份，其中医患沟通记录存在缺陷病历为219份。缺陷类型共分11类，发现缺陷共计488项。主治医师沟通缺陷低于住院医师。结论：医患沟通记录体现医师的综合素质，并从侧面反映了医疗机构管理的人力资源水平。为提升医师综合素质，加强医患沟通培训、培养安全意识是重要途径；加强医患沟通制度建设、严格奖惩是必要保证。

关键词：医患沟通 医师 综合素质

随着时代发展和社会进步，生物医学模式已经不能完全解决复杂的医学问题。医师在面对患者时，也不能单纯依靠医学知识顺利完成诊疗过程。其中，医患沟通能力较大地影响了医师地综合素质。医师在诊疗过程中必须与患者及其家属进行深入的医患沟通，使之了解病情、接受风险、认可方案，从而形成良好的互动和配合，促进病患康复。某医院通过对第一季度归档病历进行医患沟通记录抽检，分析存在的主要问题并进行归类，从而对医师综合能力提升提出了针对性的改进措施。

一、资料来源与方法

对某院某月归档病历按病案尾号1和6全部抽取，共抽取病历1266份，针对医患沟通记录的完成质量，按照原卫生部《病历书写基本规范（2010版）》、《电子病历基本规范（试行）》、河南省卫生计生委《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》及医疗核心制度的工作要求进行缺陷分析，主要对缺陷类型和出现频次进行描述性统计。

二、结果

1266份归档病历中内科系统病历537份，外科系統病历729份，存在医患沟通记录缺陷的病历共计219份（占17.30%），其中内科系统91份（占7.19%），外科系统128份（占10.11%）。缺陷类型共分11类，合计缺陷频次488次，其中其中内科系统检出缺陷共计167次（占34.22%），外科系统检出缺陷共计次（占65.78%）。外科系统的医患沟通记录缺陷发生率明显高于内科系统，见表1。

三、讨论

1. 缺陷原因分析

（1）系统性原因：如一般项目填写错误、格式错误、缺少医师签名等缺陷，在电子病历普及的今天，此类问题完全可以通过一定的规则限制进行杜绝，反映了医院电子病历系统的控制和提醒功能有待加强；（2）医师沟通能力欠缺，医患沟通的内容和效果不仅仅与医学知识有关，同时受到社会学、管理学、心理学等相关学科素养的影响。受到传统医学模式的影响，许多医师只能从业务方面入手，进行简单、直接的医患沟通，往往忽略患者作为一个“人”的特殊性；（3）医师对沟通的认识不足：个别医师认为双方签字的医患沟通记录可以作为免责依据，还有部分医师认为医患沟通是走过场，完成管理部门交派的任务，导致其千篇一律，缺乏针对性；（4）医师风险意识欠缺，对可能存在的医疗安全隐患估计不足，细节关注较少，如对沟通时间点的认识不足，书写不精确；或对次要诊断的告知和处理欠缺，小疏忽引起大麻烦等等；（5）人才匮乏的客观因素：根据《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》的数据显示，患者仍向高级别医院集中，三级医院医护人力资源相对匮乏的情况持续存在，书写医患沟通记录需要消耗大量的工作时间，客观上存在一定的矛盾；（6）医师执业科目差异：由于工作性质的不同，内科系统的医患沟通内容相对合理完善，这与外科系统重手术、轻观察；重术前谈话、轻术后沟通的特点有一定关系；（7）混合型因素：如沟通记录中重要信息的疏漏，是个人沟通能力的问题，同时体现了风险意识不足，也在一定程度上反映了走过场的医患沟通心态。

2.提升医师人文素质的策略讨论

2.1 加强医师沟通意识的培养

大部分医师重业务技能，轻人文素养，对法律意识、危机意识、不良事件的前瞻性均欠缺较多，个别医师甚至认为只要做好本职工作就完成了全部的医疗活动。鉴于上述情况，对医师进行风险意识的培养显得尤为重要和必要。通过培训，必须让医师从内心深处绷紧安全弦，从社会、心理、生物多方面考虑患者的病情及处理方式；

2.2 完善医师沟通技巧的培训

由于医师在理论学习阶段缺乏系统的医患沟通培训，在见习、实习和前期工作过程中眼界相对狭窄，考虑问题单纯、片面，也没有太多面对矛盾、处理问题的机会，一个好的带教老师就显得尤为重要。但要实现医务人员沟通技巧的整体提高，还需要医院层面加以重视，从哲学、社会学、管理学、心理学、法律、案例分析、病例讨论等多个角度开展沟通技巧的培训。

2.3 引导医师人文精神的树立

无论是沟通意识还是技巧的培养，其目的都是处理好人和人之间的关系。随着社会的发展，中国的人权意识逐渐苏醒，并快速膨胀，医务人员如果仍停留在传统的生物医学模式，没有把患者作为“人”的整体来看待，在今天的医疗环境中工作，轻者步履维艰，严则会引发医患矛盾和冲突。引导人文精神，树立患者第一的意识，学会换位思考，应该逐步成为各级医疗机构的共识，并贯穿医务人员工作始终；

2.4 明确医患沟通的要求

严谨的制度是保证一项工作顺利开展的基础。有些医疗机构对医患沟通制度的内容制定不具体、或不切合实际，造成执行不力、奖罚不当。医患沟通制度作为核心制度，在具体的使用过程中，应当有明确的标准、要求，在督导奖罚时，应当有可操作性。如规定手术医师术后沟通的责任、危重患者病情沟通的时限等制度化要求，不仅有利于监管、执行，也对培养沟通意识、提升医务人员责任感有突出作用；

2.5 以奖罚制度落实医师管理

严格奖罚与明确要求是相辅相成的。对于特定的沟通项目，因为有具体的考核标准，在执行监督的过程中能减少人为主观因素，从而使检查者和被检查者均易于接受；但是在实际医疗过程中不可预料的情况时常出现，难以判断医师的沟通缺陷是由于责任心、沟通能力或是系统问题引发，则需进行深入的判断，结合对医疗过程造成的影响，由医院医疗质量与安全管理委员会作出评判，并适时开展案例的分析点评以警示后人。

2.6 夯实医师医学理论的基础

医患沟通是医疗活动结合了社会学元素衍生出的事物，扎实的医学理论和技能是顺利开展医疗活动的先决条件，也决定了医患沟通的深入和全面程度。医疗机构应不断加强业务培训、注重规范普及、深入科研教学，使医务人员对医学知识的掌握更加牢固和全面，推动医患沟通工作的合理、有效、深入开展。

参考文献

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