蔡海角 赵瑞洪 李志杰

【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）09--02

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，累及直径 7 5 -3 00 μm 的细支气管。

病原学

毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中 RSV 仍是公认的最常见的病原体，占 50% 以上。RSV 也是最易引起重症的病原体并可引起暴发流行，危害极大。RSV 是 RNA 病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。每隔数年还会出现1次由 RSV 感染导致的毛细支气管炎暴发流行。根据抗原性和分子生物学可将 RSV 分为 A、B 两个亚型。其他病毒病原有副流感病毒（parainfluenza virus type，PIV，以 PIV3最常见）、腺病毒（ Adenovirus，Ad）、流感病毒（influenzavirus，甲型和乙型）。随着分子生物学技术的发展，发现肠道病毒（ enterovirus）、鼻病毒（thinovirus）、人偏肺病毒（ human metapneumovirus，hMPV）。2005 年新发现的博卡病毒（human Boca virus，HBoV）等感染也与毛细支气管炎有关。除病毒外，肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）、肺炎衣原体（chlamydiapneumonia，CP）感染也可引起毛细支气管炎。

危险因素

生理年龄可能是重症毛细支气管炎一个重要的预测因素，大约三分之二的患儿因感染 RSV 住院发生在生后 5 个月内。由 RSV 感染导致的住院率在患儿出生后30 至 90 天達到高峰，这个时间段与母亲传递给胎儿的免疫球蛋白数量减少的时间段重叠。通常足月儿才能经胎盘获得有效的 RSV 抗体，因为大部分母亲免疫球蛋白传递发生在孕期第 9 个月，早产儿则可能会错过这个时期。

为提高儿童毛细支气管炎的诊断和管理的标准，美国儿科学会发布了一项临床实践指南该指南强调，诊断毛细支气管炎应当基于病史和体格检查，X 片和实验室检查不应作为常规检查。短效β2-受体激动剂、肾上腺素和糖皮质激素不推荐用于治疗小儿毛细支气管炎。血氧饱和度超过 90% 时可选择不进行输氧。不能持续口服药物和水的患儿可选择静脉输注或鼻饲。RSV 是几种能造成年度全球性爆发疾病的病毒之一，且目前没有安全有效的疫苗，几种疫苗开发的新方法正在研究中。在生产出安全有效的疫苗之前，减轻毛细支气管炎疾病负担的重点是教育人们在疾病高发期时减少疾病暴露，降低呼吸道病毒的传播。新型技术在疫苗研制及抗病毒治疗中的应用可增强全世界 RSV 感染的预防并促进儿童毛细支气管炎的治疗。

临床特征

毛细支气管炎的定义有很多种，目前一般指年龄小于12个月的婴儿喘息的第一次发作。呼吸暂停，尤其是早产儿在生命的前2个月，可能是早期病毒性毛细支气管炎的表现。毛细支气管炎冬季多见，典型的临床表现包括：2～4 天的低烧、鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、鼻翼煽动和三凹征。听诊可能闻及吸气性爆鸣音和呼气性哮鸣音。由于毛细支气管炎病程变化快且医务人员很难判断，因此即使症状不严重，在入院时也应当评估是否需要支持治疗。目前已经提出了多种潜在的临床标志物用于识别婴儿的严重疾病风险，但目前的评分系统还不足以预测疾病是否会产生严重的并发症而需要重症监护或机械通气。大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理，关注饮食及液体摄人、呼吸及体温情况。对中、重度患儿，需要入院治疗，密切监测病情变化，及时处理病情的加重和恶化。基于病情严重度的处理流程如下。

1.中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。

2.转入 ICU 指征：对给予浓度 50% 的氧吸人仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入 ICU 的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。

治疗

细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。

1.细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。

2.保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于 88%，或清醒时血氧饱和度持续低于 90% 者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。

3.保证足够碳水化合物供应：

患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率大于 60 次 /min，且呼吸道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄人，必要时予以静脉营养。

4.药物治疗：

（1） 支气管舒张剂：β2受体激动剂：可以试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用 M 受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。

（2） 糖皮质激素使用共识方面；国内外存在一定差异；国内不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮质激素治疗；国外则均不推荐常规吸入激素治疗毛细支气管炎。

（3）3% 高渗盐水雾化吸入：近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完全明确3% 高渗盐水雾化吸人治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用3% 高渗盐水雾化吸入时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。

（4） 抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。

（5） 利巴韦林：不推荐常规使用。（6） 胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用。

预防

1.加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂养。

2.RSV F 蛋白单克隆抗体一帕利珠单克隆抗体（palivizumab）：

帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代 RSV 免疫球蛋白，具有减少 RSV 感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从 RSV 感染高发季节11月开始，每公斤体重15 mg 肌注，连续 5 个月，能降低 RSV 感染住院率39%-78% 。

预后

绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症。住院患儿中3%-7% 需要机械通气。毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于 6 月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。约有34%-50% 毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。